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1、心电图类型和表现 ElectroCardioGram 提问 心电图组成和命名 2 U 导联体系 肢体导联 3 导联体系 胸前导联 4 胸骨角 正常十二导联心电图 5 测量 电压和时间要求 6 正常值 n窦性P波 nP R间期 nQRS波群的振幅和时间 病理性Q波 nST段和T波 nQ T间期 7 第二部分 n心房肥大 n心室肥大 n心绞痛 n心肌梗死 8 冠心病 心房肥大 n正常心房除极过程 在心电图中形成P波 n心房肥大时 心电图上主要表现为P波振幅 除极时间和形态的改变 9 心房肥大的心电图改变 10 正常右房肥大左房肥大 右房肥大 n心电图主要为P波振幅增高 11 n心电图具体表现 nP
2、II III avF 高尖 电压 0 25mV 此类P波 称为 肺型 P波 nPv1直立 电压 0 15 mV 如双向 电压 算术和 0 2mV 右房肥大 12 左房肥大 n由于左房后除极 左房肥大的心电图主要表 现为P波时间延长 13 n心电图具体表现 nPI II avL增宽 时限 0 12s P呈双峰 型 峰距 0 04s 此类P波称为 二尖 瓣 型P波 左房肥大 n心电图表现 PV1呈正负双 向 负向波 深宽 P波终末电 势 PtfV1 绝对值 0 04 mm s 14 PtfV1 阳性 左房肥大 15 双房肥大 了解 n兼有右房及左房肥大的特点 n心电图具体表现 异常高大 增宽双峰型
3、的P波 导 联P波时限 0 12s 振幅 0 25mV V1导联P波高大双向 16 双房肥大 17 注意 n所谓 肺型P波 和 二尖瓣型P波 并非 慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有 18 n心房肥大 n心室肥大 n心绞痛 n心肌梗死 19 心室肥大 n心室负荷过重引起 器质性心脏病常见结果 达到一定程度可引起心电图QRS变化 心肌纤维增粗 除极电压高 传导功能低下 心肌激动总时间延长 心肌肥厚 劳损以及相对供血不足引起心 肌复极顺序改变 20 正常心电图QRS波群 21 左心室占绝对优势 左室肥大 n临床常见于 高血压 肥厚心肌病等 n正常时左心室明显厚于右心室 故左心室在 心电图的形成中占优势
4、n左室肥大时 左室优势更加突出 n心电图特点 面向左室得导联 aVL V5 6的R波振幅 增加 而面向右室的导联V1 2出现深S波 22 左室肥大 心电图具体表现 nQRS波群电压增高 常用左室肥大标准 胸导联 RV5或RV6 2 5mV RV5 SV1 4 0 mV 男 或3 5mV 女 肢体导联 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV R S 2 5mV n可见QRS电轴左偏 nQRS波群总时间0 10 0 11s 一般 0 12s nR波为主的导联 ST压低 T低平倒置 23 左室肥大 24 左室肥大 n符合一项或几项QRS电压增高的标准 结合 其他阳性指标之一 可诊
5、断左室肥大 符合 条件越多可靠性越大 25 n左室肥大伴劳 损 当QRS波 群电压增高 同时有ST T 改变者 左室肥大 26 右室肥大 n临床常见于 肺心病 先心病 肺栓塞等 n右心室壁厚度只相当于左心室1 3 n心电图特点 心电图右室面导联 V1 2 aVR R波增 高 左室面导联 aVL V5 6 的S波 加深 27 右室肥大 心电图表现 nV1导联R S 1 呈R或Rs型 重度者呈qR型 除外心肌梗死 aVR导联R波为主 V5 导联S波加深或R S 1 nRV1 SV5 1 05mV 重症可 1 2mV RaVR 0 5mV n电轴右偏 90 重症可 110 n伴有右胸前导联 V1 2
6、 ST T改变 28 右室肥大 n符合上述阳性指标越多 诊断的可靠性 亦越大 n右室肥大伴劳损 n顺钟向转位 29 右室肥大 30 双侧心室肥大 了解 n大致正常 n单侧心室肥大的表现 n同时出现左 右心室肥大的表现 31 房 室肥大诊断要结合临床 32 40 n心房肥大 n心室肥大 n冠心病 心绞痛 心肌梗死 33 冠心病心电图 重点掌握 n冠状动脉病变导 致心肌血液供 需矛盾引起 心绞痛 心肌梗死 34 心绞痛 心肌缺血 n心绞痛临床特点 疼痛的部位 性质 诱因 持续时间和 缓解方式 n心肌缺血影响心室复极的正常进行 心电 图上主要表现为ST T改变 T 波改变 ST 段偏移 35 心肌缺
7、血心电图类型 心内膜下心肌缺血 n缺血使这部分心内膜心肌的复极较正 常更为推迟 导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波 前壁缺血 胸前导联出现高大的T波 下壁缺血 II III aVF导联出现高 大的T波 36 心肌缺血心电图类型 心内膜下心肌缺血 37 心肌缺血心电图类型 心外膜下心肌缺血 n心肌复极顺序逆转 即心内膜复极在先而 心外膜复极在后 心电图出现与QRS主波 方向相反的倒置T波 前壁缺血 胸前导联可见倒置的T波 下壁缺血 II III aVF导联倒置的T波 38 心肌缺血心电图类型 心外膜下心肌缺血 39 冠状T 心肌缺血心电图类型 n心肌缺血除了可以引起T波改变外 还可 以出现
8、ST段的改变 损伤型 n主要表现为ST段的偏移 ST段压低 主要 ST段抬高 40 心肌缺血心电图类型 ST段压低 41 心肌缺血心电图类型 变异型心绞痛 n冠脉痉挛 静息发作 n暂时性ST段抬高常伴有 高耸T波 n急性严重心肌缺血 可 进展为心肌梗死 42 心肌缺血心电图类型 nT波高尖 nT波倒置 nST段压低 nST段抬高 43 心肌缺血心电图类型 临床常见心绞痛心电图特点 n静息状态大多正常 n发作时有ST T改变 多为ST段压低 也可有伪改善 n运动负荷试验阳性 ST段水平或下斜型压低 0 1mV 持续1分钟以上 冠脉造影 44 运动负荷试验阳性 45 心肌缺血心电图类型 鉴别诊断
9、nST T改变只是非特异性心肌复极异常的共 同表现 作出心肌缺血 冠心病 的诊断 前 必须结合临床资料 n其他心血管疾病 心肌病 心肌炎 瓣膜 病 心包炎等 n继发ST T改变 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合征等 n电解质紊乱 46 高钾和预激 47 冠心病心电图 重点掌握 n冠状动脉病变导 致心肌血液供 需矛盾 心绞痛 心肌梗死 48 心肌梗死心电图 n心肌梗死的临床特点 较心绞痛更剧烈 n急性心肌梗死基本图形特点 病理性Q波 ST段弓背抬高 T波倒置 n动态演变 49 Q ST T 心肌梗死心电图特征性演变 50 数min h数h d w数w m3 6m后 心肌梗死心电图特征性演变 n超
10、急期 AMI数分钟后 首先出现短暂的心 内膜下缺血 产生高大T波 以后迅速出现 ST段抬高 与高耸直立T波相连 该过程仅 持续数小时 应积极治疗 n急性期 AMI后数小时至数日或数周 表现 为ST段弓背抬高 显著者可形成单向曲线 继而逐渐下降 R波逐渐降低或丢失 出现 异常Q波 T波开始倒置 并逐渐加深 AMI 三特征可同时并存 临床多为此期 51 心肌梗死心电图特征性演变 n近期 AMI后数周至数月 抬高的ST段降 至基线 倒置T波逐渐变浅 Q波持续存在 n陈旧期 常出现于AMI后3 6个月或更久 ST段和T波恢复正常或T波持续倒置低平 多数残留坏死型Q波 n由于近年来AMI的诊断和治疗手段
11、提高 如早期溶栓或PCI 可使演变过程缩短或不 呈上述典型演变 52 20 A Acute phase ST elevations and new Q waves B Evolving phase deep T wave inversions C Resolving phase partial or complete regression of ST T changes and sometimes of Q waves 53 A Acute phase ST elevations and new Q waves B Evolving phase deep T wave inversions C
12、 Resolving phase partial or complete regression of ST T changes and sometimes of Q waves 54 心肌梗死心电图定位 55 急性下壁心肌梗死冠脉造影 56 心肌梗死心电图定位诊断 心肌梗死心电图定位诊断 n左主干 左室广泛梗死 n左前降支 左心室前壁 心尖部 前间 隔和二尖瓣前乳头肌 n左回旋支 左心室高侧壁 下壁 左心 房和房室结受累 n右冠 下壁 右室 窦房结和房室结 58 心肌梗死心电图定位诊断 n主要根据Q波出现的导联定位 与冠脉分支 的供血区域相关 常见梗死部位 前间壁 V1 3 前壁 V3 5 广
13、泛前壁 大部分胸导联或所有V1 6 侧壁 aVL 高 V5 6 前 下壁 aVF 正后壁 V7 9 V1 2 R波增高 右室 V3R 5R ST抬高 59 急性前间壁心肌梗死 60 急性下 前侧壁心肌梗死 61 急性广泛前壁心肌梗死 62 急性下壁 右室心肌梗死 63 心肌梗死心电图分类 n非Q波心肌梗死 非透壁 心内膜下 心电图只有ST T演变 而无异常Q波 目前认为与是否透壁无关 与Q波心梗 比较多为多支冠脉病变 未形成Q波的原因可能有 n多部位梗死 n梗死范围局限 n梗死区位于心电图导联记录盲区 64 心肌梗死心电图分类 nST段抬高和非ST段抬高 心电图出现Q波通常是回顾性诊断 用ST
14、段代替Q波的分类 突出了早期 干预的重要性 如溶栓和PCI 65 40 急性非ST段抬高心肌梗死 66 AMI合并其他心电图改变 n室壁瘤 n右束支 n左束支 67 急性前壁心肌梗死 右束支 68 急性心肌梗死与左束支 69 心肌梗死心电图鉴别诊断 nST段抬高 急性心包炎 变异型心绞痛 早期复极综合征等 n异常Q波 感染 脑血管意外等 心脏横 位 顺钟向转位 预激综合征 心室肥大 心肌病 心肌炎等 n只有当异常Q波 ST段抬高和T波倒置同 时出现 并具有一定的演变规律 才是急 性心肌梗死的特征 70 急性心肌梗死小结 n基本图形特点 病理性Q波 ST段弓背抬高 T波倒置 n动态演变 n定位 71 72
