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1、新护士护理文书书写规范解读 蚌医二附院神经外科吴春花 主要内容护理文书定义安徽省护理文书书写规范出台背景安徽省护理文书书写规范目录安徽省文书书写的基本要求护理文书书写的重要性如何规范我院护理文书书写 护理文书是护士对病人的病情变化 治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 是正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 体现着医院医疗 护理质量 管理水平和护士业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录属于病人复印资料的范围 因此具有法律效力 出台背景 随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用 以及 三级综合医院评审标准实施细则 201
2、1年版 对护理工作的具体要求 全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写 为此受安徽省卫生厅指派 护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 制定了本规范 希望广大护理工作者以此规范为范本 结合医院实际 确保病人安全和护士安全 更好地提供符合病人需求的护理服务 安徽省护理文书书写规范目录 第一节基本要求第二节生命体征观察单 体温单 第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒 坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记
3、录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意 护理文书书写的重要性 基本原则 客观真实准确及时完整 安徽省护理文书书写规范基本要求 1 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 2 护理文件书写应当使用蓝黑笔 记录者须签全名 实习 进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 其修改意见及签名用红色水笔书写 签于书写者的左侧 3 护理文件书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 标点符号应用正确 4 书写过程中出现错字时 应当用双横线画在错字上 记录者本人用蓝黑笔画双横线 修改者用红色笔画双横线 然后更正
4、 保留原记录清楚 可辨 并注明修改日期 时间 修改人签名 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 5 因抢救危重症病人未能及时书写记录时 当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 6 文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用公历年 采用24小时制记录 具体到分钟 体温单用于记录住院病人体温 脉搏 呼吸 血压及各种相关数据 为医疗护理提供病人最基本的信息 体温单书写内容及基本要求 体温单用蓝黑笔填写楣栏中的姓名 入院日期 科别 床号 住院号 住院日期和住院天数 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年 月 日 每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天
5、需写月 日 其余只填日 生命体征观察单为表格式 内容包括 楣栏各项及患者住院周数 入院日期 住院日数 手术后日数 体温 心率 脉搏 呼吸 血压 疼痛 意识水平 大便次数 SP02 CVP等 体温单 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则在第一次手术日数的后面画一斜线 再填写 例如 术后日数 12345 6 l7 28 3 更换体温单时只写第二次手术日期 产后天数 自分娩次日开始计数 连续书写14天 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 入院 死亡需按
6、24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 转科或搬床后 须在原床号 科室后加 并写明新的床号 科室 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 体温单 新入院体温正常的患者每天测量体温 脉搏 呼吸2次 7 00 15 00 连续3天 体温正常的患者每天测量体温 脉搏 呼吸1次 15 00 体温达到37 5 及以上者 大手术 病危患者每日测体温 脉搏 呼吸3次 7 00 15 00 19 00 体温达到38 5 及以上者 每4小时测体温 脉搏 呼吸1次 至少每日5次 若23 00体温在38 5 以下 3 00可以不测 至体温降至38 5 以下连续3天者每日测体温 脉搏 呼吸3次 恢复正常3
7、天后改为每日1次 体温达到38 5 及以上者须遵医嘱行物理或药物降温 体温单 大便次数均于下午测体温时询问 结果记入当天的大便栏内 大便失禁或人造肛门者用 表示 灌肠用 E 表示 灌肠后排便一次用 l E 表示 导尿以 C 表示 保留导尿 需记尿量以ml c记录 小便失禁用 表示 新入院患者使用体温单的首次血压 体重常规记录在体温单相应栏内 医嘱每天测一次血压 则填入上午栏 每天测二次血压 则填入上 下午栏 按医嘱要求每天测量血压3次以上 含3次 者 可在护理记录单上填写 体温单 住院患者每周均需测量体重 记录于当天相应格内 危重患者或不能下地活动者 应以 卧床 表示 药物过敏栏 填写过敏反应
8、的药物名称 填写于做过敏试验的相应日期栏内 若入院评估有过敏史 将药物名称填在入院当天的过敏史栏内 并于每次更换体温单时转写 出量 24小时 7 00 次日7 00 统计总量一次 夜班于次日晨7 00把数字填入前一日栏内 按医嘱要求 记录各种出量 一条引流管记录一栏 引流量用词统一 如 腹腔引流 胃管引流 胸腔引流 左 右 T管引流 等 长期医嘱单书写内容及要求 长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写 楣栏 由医生负责填写 护士执行医嘱时检查其是否完整与正确 起始栏 开始日期 时间 医生签名等均由医生填写 护士处理医嘱后在护士栏签名 医嘱栏 由医生负责填写 护士在执行时 应当理解 判断医嘱内容是否规范
9、如有疑问与医生联系 停止栏 停止日期 时间 医生签名等栏由医生填写 护士处理医嘱后在护士栏签名 患者手术 转科 由转出科室 或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线 代表停止以前所有长期医嘱 签名 必须工整签全名 如同一病人有数条医嘱 且日期时间相同 只须在开始行和末行写明日期 时间和签名 中间打双点 如有进修 实习学生执行医嘱 左上角由带教医师签名 右下角由执行学生签名 中间以斜线相隔 临时医嘱单书写内容及要求 1一律用蓝黑色笔填写 2楣栏 签名 同长期医嘱单 3开医嘱日期 时间 医生签名及临时医嘱栏均由医生填写 护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范 如有疑问 与医生联系 4执行栏 护士执行
10、临时医嘱后 需签执行时间及执行者全名 5输血需两人交叉核对后方可执行 核对人均应在 执行签名栏 内签名 6各种药物过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 阳性结果用红笔记录为 阴性结果用蓝黑笔记录为 其执行时间栏内签写皮试时间 双人签名 7临时医嘱如遇特殊原因不用 应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写 取消 并签时间及全名 住院患者入院护理评估记录单书写内容及要求 判断患者意识状态可采用问诊 通过交谈了解患者的思维 反应 情感 计算力及定向力等方面的情况 可通过外貌 皮肤 毛发 指甲 皮下脂肪 骨骼 肌肉发育 身高 体重等情况初步判断患者的营养状态 检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位 用食指和拇指将
11、皮肤捏起 再放松时如果皮肤很快复原 表明皮肤的弹性良好 注意检查皮肤颜色有无发红 苍白 黄染 发绀 色素沉着或色素脱失等 并观察异常部位及范围 各项内容须由责任护士亲自与病人交谈 观察 体格检查 查阅报告 实验室及特殊检查项目 取得资料 不应抄袭医师的病历内容 可参与医师病历采集和查房 共同询问病史 与护理有关内容应独立完成 凡急诊由绿色通道直接送手术的病人 入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录 急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料 待病人能与护士交谈或有陪护再填心理 社会方面内容 经过评估发现病人的生理 心理 社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划 各项评分超过正常值各医院应
12、视情况制定相应护理计划 根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价 管道滑脱危险因素评估单书写内容及要求 1 患者入院后由责任护士根据 管道滑脱危险因素评估表 评估患者的分值 楣栏包括病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断等 2 管道评分总分 13分 为管道滑脱高危人群实行动态评估 科室每周记录 评估时间日期 精确到分钟 意识和其他栏进行描述 无法描述的在备注栏进行填写 3 发生管道滑脱的患者按不良事件上报 跌倒评估单 使用特殊药 包括镇静催眠剂 血管活性药 降糖药 脱水利尿剂 必须对病人及家属进行防跌倒宣教 无危险因素者 仅记录日期时间 护士签名 有危险因素者 应采取相应的
13、措施 并告知家属 由家属签字 压疮评估单 以分值表示 不打勾 压疮换药者要有护理记录 分值有变化者及时评估 签字 评分频次 高危者每周评估一次 有变化随时评估 中危有变化及时评估 在院发生压疮或带入压疮者 除及时上报外要在护理记录单上记录 急诊交接单 认真填写 接诊护士签名后填写接诊时间 如急诊科护士填写和病人情况不符 在备注里可写明 符合哪项在相应栏内打 住院患者护理记录单书写内容及要求 日夜间记录一律用蓝黑色笔填写 按楣栏内容 科别 姓名 床号 住院号填写 日期每天只填一次 由首班填 如记录时间跨日 则在相应栏填写新日期 项目内容包括日期 时间 生命体征 基础护理 病情观察 护理措施及效果
14、 护士签名等 手术前护理记录内容 手术前记录病人心理状态 术前准备情况 备皮 备血 药物过敏试验 清洁灌肠 留置胃管 导尿等 术前健康教育 训练病人床上排尿 深呼吸 有效排痰等 向病人交待的注意事项 术前用药 特殊病情变化 发热 感冒 月经来潮等 手术后记录麻醉方式 手术名称 病人返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 疼痛评分 伤口情况 术后体位 引流情况 术后医嘱执行情况等 动态观察 记录术后排尿时间 禁食进食时间 引流管拔除时间等 危重患者护理记单书写内容及要求 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 体温 脉搏 呼吸 血压 意识 瞳孔 出入液量等病情观
15、察 治疗 护理措施和效果 护士签名等 病危患者应每日统计出入量 白班小计出入量 画一蓝横线 小结日间出入量 夜班于次日晨7 00总结24小时出入量 双蓝横线中出入量 并同时转记到体温单上 不足24小时则总结 填写实际小时数出入量 入量包括每日饮水 食物中的含水量 TEN 胃肠内营养 输入液量 输血等 口服入液量应使用可计量的容器测量 固体食物须记录其数量 再折算含水量予以记录 记录克数 出量包括大 小便量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压 腹腔抽出液及各种引流量等 危重病人病情稳定医嘱停病危 可改用一般护理记录单 页码接上续编 并在护理记录结束时注明 下接 护理记录单 字样 病危患者每班至少记录
16、1次 特级护理患者每小时至少记录一次 手术护理记录单书写内容及要求 手术护理记录是手术期间对患者的护理记录 由病房护士 手术室巡回护士 麻醉复苏室护士共同书写 2 术前交接内容包括 患者基本资料 诊断 手术部位 手术名称及麻醉方式 病历 药品 影像学资料 手术部位 术前准备核查 术前宣教和传染病及感染情况等 3 入手术室后 由巡回护士填写患者入室时间 患者过敏史 有无植入物 意识状态 心理状态等 检查患者带入管道或物品及手术用物评估 4 巡回护士 手术医师 麻醉医师在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前共同核对并记录手术安全核查表 5 术中护理记录包括预防患者低体温措施 体位 电刀和止血带使用情况 完成术中观察巡视项目 手术时间小于1小时不填 6 术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征 有无气管插管 留置引流管和带回的液体名称和量 以及出室时间等 入复苏室及回病房患者记录病人意识 皮肤 管道等相关内容 手术患者术前评估与交接单 认真填写每一项 不得漏项 字迹清晰 工整 未做皮试就在皮试栏划斜杠 符合哪项在相应栏内打 PICC穿刺记录护理单书写内容及要求 PICC穿刺记录护理单用于进行
