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1、缺血性缺血性脑卒中规范化的诊治策略脑卒中规范化的诊治策略 2 2007年 脑卒中发生率以每年8 7 的速度增加 亚太NO1 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA调查结果 SOURCE CDC NCHS National Vital Statistics System Chartbook Health United States 2008 中美心脑血管疾病流行病学差异 Stroke 1950196019701980199020002005 Year 10 000 100 10 Mortality 1 100 000 logs
2、cale CHD 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality 1 100000 50 USA Lisheng Liu Cardiovascular diseases in China Biochem Cell Biol 85 157 163 2007 Stroke CHD 138 54 211 1 47 China 211 138 54 脑卒中筛查与防治工程的启动 2009年6月 脑卒中筛查与防治工程 启动 7个司局相关领导出席启动会 29个省 市 自治区卫生厅局 保健局 健康教育所的领导 全国部分省市三甲医院领导及 专家等270余人参加 脑卒中
3、筛查与防治是我国一项重 大国民健康干预工程 国家卫生部历来重视和支持 脑卒中防治工作 一 卫生部脑卒中筛查与防控工程概况 一 卫生部脑卒中筛查与防控工程概况 2010年8月 卫生部脑卒中筛查与防治工 程委员会 成立 工程委员会的成立 符合卫生部慢病防控的战略要求 体现卫生部推进脑卒中筛查与 防治工程的信心和决心 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会成立 中国卒中日 2007年 主题 能防可治 2008年 主题 早防早治 世界卒中日 10 29 2008年主题 小卒中大问题 2009年主题 卒中我能做什么 2010年主题 One in six 许予明教授简介 郑州大学第一附属医院神经内科 主任 中华
4、预防医学会卒中预防与控制专业委员会 常委 神经病学分会 委员 神经病学分会脑血管病学组 委员兼秘书 卫生部脑卒中筛查与防控专家委员会 专家委员 河南预防医学会卒中预防与控制专业委员会 主委 河南省神经免疫专业委员会 主任委员 河南省医学会神经病学分会 副主委 缺血性卒中概述 n缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍 缺 血 缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起 的神经功能障碍 n血管壁病变 血液成分和血液动力学改变 是引起脑梗死的主要原因 n发病率为110 10万人口 约占全部脑卒中 的60 80 缺血性卒中 的诊治 急需 规范化 中国急性期缺血性 脑卒中诊治指南2010 中国缺血性脑卒中 和短暂性脑缺
5、血发作 二级预防指南2010 n基于一致性意见的临床实践指南 consensus clinical practice guidelines n循证临床实践指南 Evidence based clinical practice guidelines 指南制定方法 循证医学的核心观点 根据当前最好的证据做临 床决策 指南之我见 n源于实践 用于实践 n不是法律 规范指引 n体现我们的专业化 n减少纠纷的保护伞 明确必要性 目的性及其适用范围 成立专门小组 全面收集 综合分析或系统评价 根据证据的级别 提出推荐意见 评审 试用 修改 完成 循证指南的制定流程 n全面分析评价了当前最佳证据 n应对每一
6、条推荐意见标记基于何级别证据 David Sackett 循证医学之父 确定指南的质量 循证决策的依据 n证据的级别 n推荐的强度 治疗措施的证据水平 A级 多个随机对照试验的Meta 分析或系统评价 多个随机对照试 验或1个样本量足够的随机对照试验 高质量 B级 至少1个较高质量的随机对照试验 较高质量 C级 未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究 D级 无同期对照的系列病例分析和专家意见 诊断措施的证据水平 A级 多个或1个样本量足够的采用了金标准 盲法评价的 前瞻性队列研究 高质量 B级 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对 照研究 采用了金标准和
7、盲法评价 较高质量 C级 回顾性 非盲法评价的对照研究 D级 无对照的系列病例分析和专家意见 推荐强度 I级基于A级证据或专家高度一致的共识 如 不能做随机对照试验的情况 II级基于B级证据和专家共识 III级基于C级证据和专家共识 IV级基于D级证据和专家共识 指南的使用方法 u根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性 u一种疗法如果是I级推荐 则多数患者只要无禁忌证 就可以使用 u如为II级推荐可以选择性地使用 但应注意其证据 并不充分 存在不确定性 在理由充分时可用或不 用 应随时注意新证据的发表 u如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏 具有更大 的不确定性 临床可以使用 但医生更加灵
8、活 只 要理由充分则可选择用或不用 u但总的原则是 如果没有充分理由 就应该遵循指 南的意见 临床实践 循证决策 医生 背景 经验 证据 指南原则 患者意愿 病情 结合实践解读指南 病例分析 病例分析 11 3011 30 04 08 201104 08 2011 n杨某某 女 70岁 既往无高血压及糖尿病病史 n5小时前出现头晕 恶心 1小时前出现右侧肢体无力伴麻 木 右侧视物不清 n查体 血压190 120mmHg 脉搏85 呼吸频率16次 分 体温37 2 一般体检未见异常 嗜睡 右侧同向性偏盲 右侧肢体肌力3 级 右侧侧肢体 痛觉过敏 是脑卒中吗 4 卒中的早期识别 站立不稳 言语不利
9、 偏侧肢体无力麻木 全部或部分视力丧 失 严重头痛 早期识别 续 最常见症状 剧烈头疼 一侧肢体麻 木和 或无力 眩晕 院前脑卒中的识别 卒中 卒中 右侧肢体无力 麻木 双眼右侧同向性偏盲 头晕 恶心 站立不稳 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 对于 杨女士 第一步 我们该做什么 现场处理及运送 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 应避免 应获取 症状开始时间近期患病史 既往病史 近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附
10、近有条件的医院 能24 h进行急诊CT检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简 要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院 级推荐 推荐意见 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 杨女士当时正在神经科门诊就诊 因而被神经科 医师急诊收入院 初步确定患者为卒中 下一步 1111 4040 04 08 201104 08 2011 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行 是否为脑卒中 是缺血性还是出 血性脑卒中 是否适合溶栓 治疗 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志 2010 4
11、3 2 146 152 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 推荐意见 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 入院后紧急安排了杨女士以下检查 测血压170 85mmHg 随机血糖8 3mmol L 心电图 心肌缺血标志物 电解质 肾功 能及血常规 PT APTT检查均无异常 1212 1010 04 08 201104 08 2011 头颅CT检查 未见异常 诊断流程 是否为脑卒中 是否为缺血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型 中
12、华神经科杂志 2010 43 2 146 152 诊 断 1 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 根据上述标准 杨女士可诊断为急性缺 血性卒中 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 SSS 评估病情严重程度 杨女士的NIHSS评分为10分 溶栓的适应症 nA 年龄18 80岁 nB 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 nC 脑功能损害的体征持续存在超过1 h 且比较严重 注 注 目前目前美国 欧洲的指南都没有
13、规定NIHSS的分界值 5 25 Gladstone DGladstone D分析分析NINDSNINDS数据后认为 数据后认为 NIHSSNIHSS评分小评分小 于于5 5分和大于分和大于2020分都不能够获益 分都不能够获益 Neurology 2000 Neurology 2000 nD 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死 影像学改变 CT低密度范围大于1 3 大脑半球 AHA guideline nE 患者或家属签署知情同意书 能否进行溶栓治疗 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 溶栓治疗的禁忌症 nA 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个 月有头颅外伤
14、史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2 周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部 位的动脉穿刺 nB 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体征C 严重心 肝 肾功能不 全或严重糖尿病患者 nD 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 nE 已口服抗凝药INR 1 5 48h内接受过肝素治疗 APTT超 出正常范围 nF 血小板计数低于100 x109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHg nH 妊娠 nI 不合作 中华神经科杂志 中华神经科杂志 20102010 4343 2 2 146 152146 152 NINDS ECASS
15、I II III 评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验 rtPA剂量及用法 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂 量连续静滴 60min滴完 标题 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke 时间 1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志 意义 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究 研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血 性卒中的唯一溶栓药物 NINDS The National Institute of Neurolog
16、ical Disorders and Stroke 随机双盲 安慰剂对照研究 n 624例 rt PA 0 9mg kg 静脉推注或静脉点滴给药 1 2患者治疗时间4分 50 40 30 47 39 0 获得改善的患者比率 爱通立 n 147 安慰剂 n 122 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke N Engl J Med 1995 333 1581 87 NINDS rt PA 研究 3 个月 轻微残疾或无残疾 Wald test p160mmHg n原因包括既往高血压病 颅内高压 低氧血症 疼痛或其他刺激 如尿潴留 恶心 以及卒 中本身导致的应激因素 血压增高的程度与卒 中的严重程度显著相关 n大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低 对于神经症状 体征稳定而无颅内高压及其他 严重并发症的患者 其24小时后血压水平基本
