ICD-10疾病编码课件

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1、国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写 百色市人民医院陆美金 第一部分疾病与手术分类的应用现状 一 ICD 10在医院等级评审 评价 方面的应用 卫生部 2011年版 医院等级评审 价 标准 中多项指标是用疾病分类 ICD 10 和手术操作分类 ICD 9 CM 3 评价医院管理 医疗 信息等项指标 有些疾病和手术项目 包括合理用药 是通过检索ICD 10和ICD 9 CM 3编码进行检查的 1 卫生部医院评审标准 医疗质量评价 对住院重点疾病 总例数 死亡例数 二周与一月内再住院例数 按ICD 10编码进行检查 1 急性心肌梗塞ICD 10 I21 I222 充血性心力衰竭ICD 10 I

2、50 03 脑出血和脑梗塞ICD 10 I60 I634 创伤性颅脑损伤ICD 10 S065 消化道出血 无并发症 ICD 10 K25 K28伴有 0 2 4 6亚目编码 K29 0 K92 26 累及身体多个部位的损伤ICD 10 T00 T07 7 细菌性肺炎 成人 无并发症 ICD 10 J10 0 J11 0 J12 J18 不包括J17 8 慢性阻塞性肺疾病ICD 10 J449 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD 10 E10 E1410 结节性甲状腺肿ICD 10 E0411 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD 10 K35 0 K35 112 前列腺增生ICD 10 N

3、4013 肾功能衰竭ICD 10 N17 N1914 败血症 成人 ICD 10 A40 A4115 高血压病 成人 ICD 10 I10 I1516 急性胰腺炎ICD 10 K8517 恶性肿瘤术后化疗ICD 10 Z51 10118 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD 10 Z51 201 Z51 103 2 手术治疗管理评价指标 对住院重点手术 总例数 死亡例数 术后非预期重返再次手术例数 按ICD 9 CM 3编码进行检查 1 髋 膝关节置换术ICD 9 CM 3 81 51 552 脊柱相关重点手术ICD 9 CM 3 03 0 01 02 09 03 4 7 50 51 59 81 00

4、 01 08 81 30 31 39 81 62 66 60 61 693 胰腺手术ICD9 CM 3 52 0 52 94 食管手术ICD9 CM 3 42 4 85 腹腔镜下胆囊切除术ICD9 CM 3 51 23 246 冠状动脉旁路移植术 CABG ICD9 CM 3 36 1 7 经皮冠状动脉介入治疗 PCI ICD 9 CM 3 36 06 36 078 颅 脑相关重点手术 ICD 9 CM 3 01 02 06 02 0 02 1 49 子宫切除术ICD 9 CM 3 68 4 68 710 剖宫产ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 74 4 74 9911 阴道

5、分娩ICD 9 CM 3 72 73 0 73 2 73 4 73 9 伴ICD 10 Z37 12 肾与前列腺相关手术ICD 9 CM 3 55 4 6 60 3 513 血管内修补术ICD 9 CM 3 39 71 74 3 手术并发症与病人安全指标 主要诊断ICD 10编码为512 1或其他诊断编码为512 1的患者 ICD 9 CM 3手术 操作编码为膈肌修复手术的患者 主要诊断ICD 9 CM编码显示发生了技术问题 入院时 已经出现肺炎情况或编码为997 3 主诊断为肺炎或997 3或其他诊断为肺炎或997 3 但在入院是已存在 的患者 主要诊断或其他诊断 入院时已存在 ICD 9

6、CM编码为999 31的患者 主要诊断或其他诊断 入院时已存在 ICD 9 CM编码为999 3或996 62的患者等 4 在合理使用抗菌药监控指标方面 评审细则按 抗菌药物临床应用指导原则 要求 首选使用 一 二代头孢类抗菌药物 作为预防性抗菌药 如果使用其它类抗菌药物 在病历中必须有充分说明理由与指症的记录 对使用预防性抗菌药物的选择对象 按照ICD 9 CM 3编码也选定了手术种类 列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称 如 子宫摘除术 ICD 9 CM 3 68 4 经腹 68 5 经阴道 68 6 经腹子根治性 ICD 9 CM 3 68 7 经阴道子宫根治性 半月板摘除术ICD 9

7、CM 3 80 甲状腺切除术ICD 9 CM 3 06 4 甲状腺全部切除术 剖宫产ICD 9 CM 3 74 1 腹股沟钭疝修补术ICD 9 CM 3 53 0等 均按ICD 9 CM 3编码进行抽查 5 医院信息管理方面 评估医院病案管理系统 医疗统计系统软件ICD 10和ICD 9 CM 3编码数据库是否规范 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD 10与手术操作分类ICD 9 CM 3进行分类编码 有否患者疾病和手术检索系统 检查时一般进行交叉分类 二 ICD 10与临床路径 在卫生部制定的22个专业112个病种 临床路径标准 第一诊断标准均按ICD 10和ICD 9 CM 3进行选择的

8、 如 肺血栓栓塞症 临床路径第一诊断 ICD 10 I26 001 I26 901 不稳定性心绞痛 临床路径第一诊断 ICD 10 I20 0 20 1 20 9 行冠状动脉内支架置入术 临床路径第一诊断 ICD 9 CM 3 36 06 36 07 1型糖尿病 不伴急性并发症 第一诊断 ICD 10 E10 2 E10 9 等 三 ICD 10与单病种管理 单病种质量指标 第一诊断按ICD 10和ICD 9 CM 3 如 急性心肌梗死 ICD 10 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 心力衰竭 ICD 10 I50 脑梗死 ICD 10 I63 髋关节置换术 ICD9 CM 38

9、1 51 52 膝关节置换术 ICD9 CM 381 54 冠状动脉旁路移植术 ICD9 CM 336 1 五 论文与国际交流 论文方面 在国际刊物上或参加国际会议 投稿时必须注明国际疾病分类ICD 10和手术操作分类ICD 9 CM 3编码 否则退稿 所以 医院各种疾病统计 病种平均住院日 病种平均费用 疾病顺位等的准确性 与医生在出院首页主要诊断的正确选择 第一诊断 非常重要 医院的医疗质量 病种管理 临床路径管理 科研 论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关 临床论文85 源于病案统计与分析 如何正确选择主要诊断 第一诊断 应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行 第二部分国际疾病分类 I

10、CD 10 一 ICD 10的概念 ICD是世界卫生组织 WHO 制定的疾病分类方法 是疾病分类的国际统一标准 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 10代表国际疾病分类第十次修订本 简称ICD 10 国际疾病分类 ICD 10 共分三卷 第一卷ICD编码类目表A01 Z99M800 M998 肿瘤形态学编码 第二卷疾病分类指导手册 第三卷疾病和损伤字母顺序索引 编码约6300多条 二 ICD 10编码结构 ICD 10是用英文26个字母进行编码的 除字母U空白外 其余25个字母均被应用 字母U空白 用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研

11、究编码 ICD 10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病 即字母数字编码 三 ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 如 B20 B24人类免疫缺陷病毒病AIDS 根据疾病的发生频率分组 如 J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 其他 组别中 四 各章分类轴心 ICD 10共分21章 22章U空白 每章分类轴心不同 第一章传染病和寄生虫病 分类轴心按病因分类 第二章肿瘤 按身体部位分类 第六章神经系统疾病 按临床系统分类 第十八章症状 体征 按症状 体征和实验室异常所见分类 22章U编码 用于新疾病 未知疾病 特殊研究 肿瘤形态学M编码 分类轴心按病理

12、分类 五 ICD 10 类目 亚目 细目 在ICD 10中 每个疾病至少有3位数编码 术语称 类目 3位数 国际统一编码 亚目 4位数 国际统一编码 细目 5位数 可根据医院专科特点扩编码 如 胰岛素依赖型糖尿病 E10 类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 E10 0 亚目伴有高渗性昏迷 E10 01 细目伴有低血糖性昏迷 E10 02 细目 六 ICD 10疾病诊断命名原则 按ICD 10疾病分类轴心 疾病诊断命名基本原则有四个方面 但不一定出现在一个诊断中 规范的疾病诊断名称应包括 病因 解剖部位 病理改变 临床表现 如 结核性脑膜炎结核性 病因 脑膜 解剖部位 炎 病理改变 六 ICD 10

13、疾病诊断命名原则 如 肺鳞状细胞癌肺 解剖部位 鳞状细胞癌 病理改变 六 ICD 10疾病诊断命名原则 如 肺炎 分类轴心与诊断命名 分为 按病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体性肺炎 衣原体性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎等 解剖分类 大叶性肺炎 支气管性肺炎 间质性肺炎等 按感染途径分类 社区获得性肺炎 医院感染性肺炎 如果诊断只写 肺炎 为不规范性诊断名称 ICD 10编码 J18 9 未特指 NOS 不明原因 按轴心分类肺炎的相关编码 六 ICD 10疾病诊断命名原则 由于ICD 10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同 分类编码归属不同 医生在书写诊断名称时 应尽量按IC

14、D 10诊断原则命名 尽量全面 完整 进行规范诊断 七 主要诊断选择原则 传统疾病诊断顺序是按疾病的发生 发展 病因诊断 病生理诊断 临床诊断进行诊断排序的 如 慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能 级 按ICD 10标准 正确选择主要诊断应为 肺源性心脏病 填写首页 其它次要诊断顺序不变 七 主要诊断选择原则 1 按国际疾病分类 ICD 10 标准 在多种 两种以上 疾病同时存在时 主要疾病的选择原则是 在本次住院中 选择对患者健康危害最大 花费医疗费用最多 住院时间最长 医生消耗精力最多的疾病 选择为主要诊断 第一诊断 七 主要诊断选择原则 2 当健康危害 医疗精力 住院时间相似时

15、患者同时具有慢性病与急性病时 选择急性病为第一诊断 有传染性疾病与非传染性疾病时 选择传染性疾病为第一诊断 有损伤或中毒与其它疾病并存时 选择损伤或中毒为主要诊断 七 主要诊断选择原则 3 当两个以上疾病 其中一个疾病更能清楚地表明疾病的性质或部位时 应选择这个疾病为主要诊断 七 主要诊断选择原则 4 多处损伤时 主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断 如 肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤 主要疾病的选择为 肝破裂 七 主要诊断选择原则 5 对已治疾病和未治疾病 选择已治的疾病为主要诊断 如 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 主要疾病的选择为 急性胃肠炎 七 主要诊断选择原则 6 患者

16、由于某些症状或体征或异常检查结果而住院 出院时仍未能确诊 那么症状 体症或异常发现可作为主要诊断 如 发热原因待查诊断 发热 如 血红蛋白尿诊断 血红蛋白尿 七 主要诊断选择原则 7 因怀疑诊断住院 在出院时仍未确诊 按ICD 10的诊断标准 怀疑诊断要按肯定诊断编码 而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03 这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 如 急性胆囊炎待除外诊断为 急性胆囊炎 如 可疑肺癌 已排除 诊断为 可疑恶性肿瘤的观察 七 主要诊断选择原则 8 当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症 而且有合并类目编码时 应选择合并编码为主要诊断 不可将诊断分开填写 如 肾衰竭高血压性肾病应诊断为 高血压肾病伴有肾衰竭 如 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎诊断名称应为 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 七 主要诊断选择原则 如 胆囊炎胆结石按ICD 10要求主要诊断应写为 胆囊炎伴胆结石 七 主要诊断选择原则 9 急慢性情况 当慢性疾病急性发作时 如果有合并编码 则选择合并编码为主要诊断 如果没有合并编码 而且索引中对急慢性情况有分别编码 选择急性编码为主要诊断 如 慢性阑尾