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1、1 规范抗凝 远离VTE 2010 3 29 2 VTE预防 已成为必需 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 单病种质量管理规范 卫生部 骨科6个病种临床路径 3 指南 使VTE常规预防规范化 骨科大手术后必需常规预防DVT DVT预防方法 基本预防 物理预防 药物预防 o 普通肝素 o 低分子肝素 o Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服1次 日 与食物及 药物相互作用小 与低分子肝素相比 能显著减少静脉血栓的发生 且 不增加出血风险 中华骨科杂志 2009 29 6 602 604 4 指南 不推荐物理预防单独使用 推荐与药物预防联
2、合应用 单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病 有出血风险 的患者 出血风险降低后 仍建议与药物预防联合应用 5 Geerts WH et al Chest 2001 Turpie AGG et al Arch Intern Med 2002 64 3 56 0 46 8 30 6 54 2 40 2 22 1 16 0 48 0 34 0 24 0 27 0 0 10 20 30 40 50 60 70 安慰剂 对照阿司匹林华法林LMWH 总体 DVT 发生率 全膝关节置换术 全髋关节置换术 髋部骨折修复术 抗凝药物预防DVT的疗效已得到充分证实 指南不推荐阿司匹林单独用于DVT的预防 中华
3、骨科杂志 2009 29 6 602 604 6 指南 对VTE预防疗程的推荐 2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推荐 lTHR TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天 lTHR TKR术后凝血过程持续激活可达4周 术后深静脉 血栓形成的危险性可持续3个月 抗凝药物预防性治疗时 间可延长至35天 骨科学分会 骨科学分会 中华骨科杂志 2009 29 6 602 604 THR 全髋关节置换术 TKR 全膝关节置换术 天 7 药物类型 给药途径 Alban Eur J Clin Invest 2005 35 suppl 1 12 注射时疼痛且 不方便 治疗窗窄 疗效不可预测
4、能引起肝素诱 导的血小板减 少症 出血发生率高 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物 食 物之间存在相互 作用 注射时疼痛且 不方便 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 长期抗凝治疗 者需换用华法 林 注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换 用华法林 可能增加大出血风险 新型抗凝药物的研发方向 普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂 注射口服皮下注射皮下注射 ATIII IIa XaII VII IX X ATIII IIa XaATIII Xa 1930s 1980s 1950s2002 作用
5、靶点 直接Xa因子 抑制剂 口服 Xa 2008 8 临床所需要的理想抗凝药物的特点 口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物 药物相互作用小 新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足 9 9 VTE预防新选择 利伐沙班 Kubitza et al 2005 Turpie et al 2005 Eriksson et al 2006 2006 2007 Xa IIa TF VIIa XIX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 血栓形成 利伐沙班 口服 一天一次 生物利用度高 10mg 80 100 快速起效 给药后2 4小时血药浓度达峰 固定剂量
6、无需凝血功能监测 不受食物影响 全球第一个直接Xa因子抑制剂 单靶点 凝血酶原 10 依诺肝素 利伐沙班 10 mg od RECORD研究 骨科抗凝领域规模最大的临床研究 必须行双侧静脉造影R 术后6 8小时 第一天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30mg bid 2 40mg od 2 40mg od 2 40mg od 5 依诺肝素治疗 mg 疗程 周 3148 2531 中国 161 2509 中国 325 4541 随机化的患者数 利伐沙班治疗 疗程 周 THR5 THR 5 TKR 2 TKR2 随后口服安慰剂3周 手术前晚 RECORD1 2和 3 术后12 24小时 REC
7、ORD4 手 术 随 访 11 总 VTE 发生率 0 1 0 1 9 3 2 0 5 1 0 6 1 2 0 2 RRR 79 重大VTE RRR 88 症状性 VTE大出血 0 2 4 6 8 10 RRR 80 2周依诺肝素 40 mg 一日一次 安慰剂 5周利伐沙班 10 mg 一日一次 p 0 0001 p 0 0001 p 0 004 Kakkar et al Lancet 2008 372 31 39 RRR 相对危险度下降 全髋关节置换术后VTE预防 利伐沙班 疗程5周 VS 依诺肝素 疗程2周 延长疗程的利伐沙班 5周 预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优 于短期疗程的依诺
8、肝素 2周 且不增加出血风险 12 总 VTE重大 VTE RRR 62 发生率 2 6 1 0 2 0 0 7 RRR 49 0 5 10 15 20 依诺肝素 40 mg 一日一次 2周 利伐沙班 10 mg 一日一次 2周 RRR 66 18 9 9 6 0 5 0 6 p 0 001p 0 010p 0 005p 0 77 Lassen et al N Engl J Med 2008 358 2776 2785 症状性 VTE大出血 RRR 相对危险度下降 24 全膝关节置换术后VTE预防 利伐沙班 疗程2周 VS 依诺肝素 疗程2周 利伐沙班是第一个与依诺肝素相比能降低症状性VTE的
9、抗凝药物 13 0 0 5 1 1 5 2 2 5 0 8 0 4 0 2 0 2 1 3 0 5 0 2 0 3 RRR 56 RRR 62 p 0 662 p 0 305 症状性VTE和全因死亡大出血症状性VTE和全因死亡大出血 发生率 2周时主要终点 计划的药物治疗期结束时终点 RECORD1 和 RECORD2中是5周 RECORD2中包括安慰剂对照阶段 RECORD3中是2周 基于OR为 0 44 双侧 95 CI 为0 23 0 79 基于OR为 0 44 双侧 95 CI为 0 24 0 75 两组之间进行Fisher 检验的双侧P值 安全性分析人群 n 9 349 依诺肝素 利
10、伐沙班 p 0 005p 0 001 RRR 相对危险度下降 与依诺肝素相比显著降低症状性VTE和全因死 亡的发生率 而不增加出血风险 Eriksson B et al J Bone Joint Surg Br 2009 91 5 636 644 RECORD 1 3汇集分析 14 选择拜瑞妥 利伐沙班 的理由 与低分子肝素 依诺肝素 相比 更进一步降低VTE事件的发生率 可靠的安全性 使用最简便 已进入2009年版国家医保 获 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推荐 降低症状性VTE发生率高达66 RECORD 3 降低症状性VTE和全因死亡发生率高达56 RECORD 1 3汇集分析
11、与低分子肝素相比 不额外增加出血风险 长期 6或12个月 应用大出血事件发生率与安慰剂相当 利伐沙班用于VTE二级预防的临床试验 EINSTEIN EXTENSION研究 的结果 发表于2009年12月份 的ASH年会 利伐沙班的给药方案为20mg qd 使用6或12个月 15 拜瑞妥的用法用量 按照说明书 推荐剂量为口服拜瑞妥10mg 每日1次 每次1片 如伤口已止血 首次用药时间应于手术后6 10小时之间进行 拜瑞妥说明书 16 疗程 髋关节大手术 患者 5周 膝关节大手术 患者 2周 拜瑞妥说明书 推荐疗程 17 合用会增加拜瑞妥的血浆 浓度 从而增加出血风险 1 不建议与 酮康唑 伊曲
12、康唑 伏立康唑 泊沙康唑 HIV蛋白酶抑制剂 利托那韦 全身用药时合用 3 u谨慎合并使用 非甾体抗炎药 包括乙酰水杨酸 血小板聚集抑制剂 其他抗凝药物 合用可能会增加出血风险 2 谨慎合用氟康唑 合用可能会降低拜瑞妥 的血浆浓度 影响药效 u谨慎合用强效 CYP3A4诱导剂 利福平 苯妥英 卡马西平 苯巴比妥 圣约翰草 不建议与拜瑞妥联用或谨慎合用的药物 Kubitza et al J Clin Pharmacol 2006 J Thromb Haemost 2005 Br J Clin Pharmacol 2007 Eur Heart J 2007 拜瑞妥产品说明书 18 拜瑞妥的禁忌证
13、对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 有临床明显活动性出血的患者 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 孕妇及哺乳期妇女 拜瑞妥禁用于哪些患者 拜瑞妥产品说明书 19 问题 u 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推荐的 VTE预防措施主要有哪3种 A 基本预防 B 物理预防 C 药物预防 20 u 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中是 否推荐单独使用物理措施预防VTE A 推荐 B 不推荐 21 u拜瑞妥的特点有哪些 A 与低分子肝素 依诺肝素 相比 更进一步降低VTE事 件的发生率 B 可靠的安全性 C 使用最简便 D 获 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推荐 E 已进入2009年版国家医保 22 u拜瑞妥的使用方法为 A 术后6 10小时首次使用 10mg 一日一次 B 术后12 24小时首次使用 10mg 一日一次 C 术前12小时首次使用 10mg 一日一次 23 u拜瑞妥口服方便 用于髋 膝关节置换患者VTE预防 的推荐疗程分别是多长时间 A 髋 5周 膝 2周 B 髋 2周 膝 5周 C 髋 5周 膝 5周 D 髋 2周 膝 2周 24 u下面哪些是拜瑞妥使用的禁忌证 A 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 B 有临床明显活动性出血的患者 C 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 D 孕妇及哺乳期妇女
