《手术-1123急性坏死性胰腺炎手术(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术-1123急性坏死性胰腺炎手术(1)（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 编号 1 12 3 手术名称 急性坏死性胰腺炎的手术 英文名称 operations of acute necrotizing pancreatitis 别名 ICD 编码 52 2201 相关解剖 胰腺相关解剖 1 胰腺的发育 人胚发育至第 4 周时 形成原始肠管 即前肠 中肠和后肠 在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处 内胚层增厚 称肝憩室 即肝和胆道的原基 同时 前肠尾侧端内胚层增厚 形成胰的原基 胰原基有背胰及腹胰两个 背胰 在前肠尾端的背侧 略高于肝憩室 腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁 稍低于肝憩 室 在胚胎发育过程中 胃及十二指肠旋转 腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背 侧 胚胎第 7 周时 腹
2、胰与背胰接合 胰腺体尾部来自背胰 胰头来自腹胰 腹 胰与背胰管连接成主胰管 与胆总管汇合 开口于十二指肠降部 背胰管的近侧 部分常残留成为副胰管 开口于十二指肠的小乳头 图 1 12 3 0 1A C 由于胰腺在发生过程中的一些失常 临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上 的变异 例如可以遇到异位胰腺组织 环状胰腺 胰管与胆管和胰管间的汇合变 异等 图 1 12 3 0 1C D 2 胰腺与比邻结构的解剖关系 胰腺为腹膜后脏器 呈长条形 横位于后腹 壁上部 长约 12 5 15cm 宽 3 4cm 厚 1 5 2 5cm 重 60 100g 老年时 胰腺的体积有缩小 重量减轻 图 1 12 3 0
3、 2 1 12 3 0 4 胰腺分头 颈 体 尾和钩状突 5 部分 通常颈部较薄 常是外科手术切断胰腺的选择部位 图 1 12 3 0 5 体尾部互相连续 边界不确定 故临床上常将体尾部作为一个单 位 头部和钩突部亦然 在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊 胰囊结缔组 织伸入胰实质 将胰腺分成为许多小叶 胰头位于十二指肠环内 三面为十二指肠包绕 相当于第 2 3 腰椎平面 胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连 并有十二指肠前 后动脉弓供血给 胰头及十二指肠 胰头与十二指肠实际上不可分开 故临床外科将胰头及十二指 肠作为一个整体对待 胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠 当胆总管扩张 时 可在
4、胰头后面扪到一凹陷的沟 称为胆总管沟 胆总管与胰腺的关系约有 84 胆总管穿过胰腺组织 16 在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖 图 1 12 3 0 6 在胆总管进入十二指肠前 常有一段约 15 22mm 与十二指肠壁并 行 其间仅为结缔组织 并无胰腺组织 此解剖特点与施行 Oddi 括约肌切开成 形术关系重要 胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的 角度有关 若呈锐角 则其并行长度较长 胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而 形成 有时钩突部较小或不明显 但也有钩突部比较发达 可突至肠系膜血管的 后方 从 3 个方面包绕肠系膜上血管 图 1 12 3 0 7 胰腺钩突部是胰十
5、二指肠切除术的关键部位 有时发生于钩突部的胰腺癌 因其包绕肠系膜血管 以致手术无法进行 胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分 其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后 构成的门静脉 胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织 无重要的血管支相 连 故一般容易用钝分离分开 但偶尔亦有小支的血管 故分离时忌用力撑开 以免撕破血管 以致止血困难 胰体是胰颈向左延伸的部分 位于脊柱前方 相当于第 1 腰椎 再向左移行 为胰尾 胰体与胰尾之间并无明确的界限 胰体向前突起 故在上腹部闭合伤时 容易受损 甚至发生断裂 胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖 后方则无腹膜 下缘为横结肠系膜的起始部 胰体部后方有腹主动脉 肠系膜上动
6、脉起始部 左 膈脚 左肾上腺 左肾及其血管 脾静脉紧贴在胰体的后方 并有多数的细小的 胰腺静脉分支回流至脾静脉 脾动脉紧靠胰腺上缘 有时脾动脉亦可深在胰腺的 后面 由于胰腺体部与脾血管的关系密切 所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变 如脾静脉血栓形成 受压 受包绕 引起阻塞 扭曲 破坏 甚至动脉瘤形成等 此等现象可见于胰体尾部肿瘤 慢性胰腺炎 胰腺囊肿等 有的同时出现左侧的 门静脉高压症 胰尾是胰腺末端变细的部分 位于肾脾韧带内 伸向脾门 其位置的高低不 定 高者可相当于胸 的平面 在脾门处 脾血管多位于胰尾的上缘 有时可绕 至胰尾的前方 在胰尾处 常有较多的细小血管分支与脾动 静脉相交通 脾脏切
7、除 脾肾 静脉吻合 脾腔静脉吻合 胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时 均须将胰尾与脾 门仔细分离 有时因胰尾过大 深入至脾门处 分离有困难 亦不得不切除部分 胰尾 但有胰液渗漏 可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险 应注意加以避免 胰腺与其比邻结构的关系 图 1 12 3 0 8 3 胰腺的血管 1 胰腺的动脉供给 胰腺的动脉血供主要来源于 胃十二指肠动脉 肠系膜上动脉 脾动 脉 胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉 分为胰十二指肠前上动脉和胰十二 指肠后上动脉 分别组成胰十二指肠的前 后动脉弓 与相应的胰十二指肠前下 和后下动脉相吻合 胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉 亦可与第 1 空肠动脉共干
8、分为前支与后支 胰头十二指肠区的血液供应非常丰富 图 1 12 3 0 9 脾动脉发出的胰腺动脉有 胰背动脉 胰上动脉 胰横动脉 胰下动脉 胰大动脉 分界动脉 胰尾动脉 2 胰腺的静脉引流 胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处 胰腺静脉血根据 来源于不同部位而分别汇集至有关静脉 所以 胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系 膜上静脉区静脉血流的枢纽 在生理情况下虽然显得并不重要 但在如门静脉高 压症分流术后 可能有重要作用 例如在远端脾肾静脉分流术后晚期 由于经过 胰腺的静脉扩张 压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉 左肾静脉而 至下腔静脉 即所谓 胰腺虹吸 pancreatic s
9、iphon 因而破坏了该手术后 期的选择性 胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉 胰十二指肠下静脉及肠 系膜上静脉 胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉 回流至脾静脉 图 1 12 3 0 10 4 胰腺的淋巴引流 胰腺有极丰富的淋巴引流 并与胆道 十二指肠 胃窦部 脾及腹膜后的淋 巴引流沟通 所以在胰腺癌时 早期便常有广泛的淋巴结转移 影响手术切除的 预后 胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部 如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结 下 部则至下缘淋巴结群 胰头部则至十二指肠的淋巴结 图 1 12 3 0 11 1 12 3 0 12 但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多 当某处的淋巴 通道
10、阻塞时 淋巴流可以沿迂回的通路 甚至逆流 故实际上胰腺癌的淋巴转移 尚未有明确的规律可循 而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结 扩大胰 腺癌根治术的提出 其意旨在切除更多的淋巴结 5 胰管的解剖 1 主胰管 主胰管 Wirsung 管 起于胰腺尾部 走行于胰腺实质中 贯 穿胰腺的全长 其在胰腺内的位置可有一定的变化 但体部段胰管多靠中央而偏 后 这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性 主胰管从左到右 通常 是在第 1 腰椎的平面横过 胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管 主胰管的管腔由 细变宽 管径一般为 2 3mm 在胰头部可至 3 4mm 青壮年时 主胰管径较细 且均匀平滑 老年时胰腺
11、体积有缩小 主胰管却有增宽 扭曲 正常的主胰管系 统可容纳 2 3ml 的液体 因此在 ERCP 逆行胰管造影时 造影剂量应控制在 3ml 以内 若注入量过多 则可使胰小管及胰实质也显影 造影后发生急性胰腺炎和 血清淀粉酶升高 主胰管常有两个生理性狭窄 一是主胰管与副胰管的汇接处 另一是胰体的中部 相当于脊柱的左前方 这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的 好发部位有关 尚不明确 主胰管达到胰腺头部后 转向下及向后 至相当于十二指肠大乳头的水平时 则转向水平方向与胆总管的末端交接 穿入十二指肠壁 开口于大乳头 图 1 12 3 0 13 通常是相当于第 2 腰椎的平面 主胰管的末端有胰管括约肌 它
12、是 Oddi 括约肌的组成部分 2 副胰管 副胰管 Santorini 管 是背胰的胰管近侧部分的残余 引流胰 腺的前 上部分胰液 副胰管一般较细 在主胰管的前上方向右行 开口于约在 十二指肠大乳头上方 2cm 处的副乳头 亦有少数情况 1 7 7 副胰管与肠腔不 相通 副乳头的位置较靠前且较为接近幽门 当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时 副胰管有可能开口于该处或其邻近 由于炎症的关系不易辨认 若胃大部切除手 术时连同溃疡一并切除 可损伤副胰管 若副胰管为主要的通道时 可发生急性 胰腺炎 胰瘘等严重并发症 在发生学上 胰腺和胰管是由两个部分发生 融合而成 故主胰管与副胰管 的联接上可以有多种变异
13、这些变异一般并不影响胰腺手术的施行 约 10 的人中 主胰管与副胰管之间并无联系 两管分别开口于十二指肠 此种情况称为胰腺分离 pancreatic divisum 由于缺乏胰管括约肌和乳头结 构 肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎 副乳头胰管开口狭窄 亦可以成为慢性 胰腺炎和慢性上腹痛的原因 主胰管与副胰管间的关系 图 1 12 3 0 14 6 胰腺的先天性异常 胰腺先天性异常 除胰管的解剖上的变异之外 较为 常见而需外科手术处理者 包括异位胰腺和环状胰腺 1 异位胰腺 异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织 较常见的部位是十二指肠及胃 其次为空肠及回肠 偶可发生于肠系膜 大网膜
14、 脾 胆囊 肝 胆管 横结肠 阑尾等 胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构 存在 特别是回肠末端的 Meckel 憩室 异位胰腺在临床上可因其所处器官不同 而出现多样化的症状 可引起溃疡 出血 梗阻 并使临床诊断 如与肿瘤的鉴 别诊断上 发生困难 异位胰腺亦可发生急性炎症或良 恶性肿瘤 胰岛细胞瘤 可以发生在异位胰腺的胰岛细胞 当异位胰腺引起症状时 需施行手术切除 但 手术方法因所累及的脏器而异 2 环状胰腺 环状胰腺是胰腺发育上的畸型 由于腹侧胰原基尖端固定 未能随同十二指肠向左旋转 故形成一带状的胰腺组织 一般宽约 1 0cm 环绕着 十二指肠 多在其降部的上段 并使十二指肠腔狭窄 出现胆管
15、梗阻 环状胰腺 是属于真正的胰腺组织 其中含有胰腺腺泡和引流管道 环状胰腺的胰管可与正 常的胰管沟通或直接开口于十二指肠 环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第 2 段的部分性或完全性梗阻 分为发 生在出生后 2 周内新生儿的婴儿型以及出现于 20 40 岁中青年时的成人型 前 者多为急性的完全性梗阻 婴儿在出生后即有频繁的呕吐 呕吐物内可有胆汁 有时可有黄疸 腹部立位 X 线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气 故呈两个 液面 可供与胃幽门梗阻鉴别 成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻 病 史可长达数年至十数年 所以病人常表现为发育不良 消瘦 营养不良及慢性十 二指肠梗阻症状 胃肠钡餐上消化道造
16、影 纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻 的部位 成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎 慢性胰腺炎 十二指肠溃疡 胆总 管下端梗阻等 当环状胰腺引起症状时 应行手术治疗 环状胰腺组织常与十二指肠肌层混 杂生长致使十二指肠腔狭窄 故不能单纯切除环状胰腺 且有发生胰瘘的危险 常用的手术方法是十二指肠第 1 段与 Roux en Y 空肠吻合的捷径手术方法 当胆 总管下端有梗阻时 可利用该 Roux Y 空肠袢同时做胆总管空肠吻合术 7 胰腺的生理 胰腺是一个重要的消化器官 分泌食物消化过程中不可缺少 的消化酶 胰腺又是一个重要的内分泌器官 参与调节体内能量的消耗与储备 维持身体的内环境稳定 胰腺的腺泡上皮专司外分泌 而胰岛细胞却具有内分泌 功能 1 胰腺外分泌 胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成 胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的 90 腺泡细胞呈锥形 尖端向着腺泡腔 内含有酶原颗粒 腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞 称为泡心 细胞 细胞内不含分泌颗粒 向下则延续为高柱状上皮细胞 腺泡细胞中的酶原 颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分 酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的 酶 一
