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1、第一章 问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行 有目的地询问 了解疾病的起始 发 展及治疗经过 现在症状和其它与疾 病有关的情况 以诊察疾病的方法 第一节 问诊的意义及方法 一 问诊的意义 1 较全面的掌握疾病有关的第一手资料 为医 生分析病情 辨证诊断与治疗提供可靠依据 2 为有目的地进行理化仪器检查提供线索 为 其他诊法检查提供基础 3 此外 通过问诊还可了解患者的思想动态 以便及时进行开导 也有助于开展心理治疗 二 问诊的方法 安静适宜的环境 以免受到干扰 某些病因不便告人的患者 病重意识不清时 态度既要严肃认真 又要和蔼可亲 语言应通俗易懂 切忌使用医学术语 病人叙述不够清楚 可作某些
2、提示 但绝不 能凭主观去暗示套问 以免病情资料片面 失真 影响正确的诊断 重视主诉的询问 对危急病人应扼要地询问 以便迅速抢救病 人 病情缓解再详细地询问 第二节 问诊的内容 l问诊的内容 包括一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史等 l询问之时 应根据就诊对象 如 初诊或复诊 门诊或住院等实际情况 有针对性地进行询问 一 一般情况 l包括 姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业 籍贯 工作单位 现住址等 l意义 便于与病人或家属进行联系和随访 对 病人的诊断和治疗负责 可使医生获得与疾病有关的资料 为诊 断治疗提供一定依据 年龄 性别 职业 籍 贯等不同 则有不同的多发病 二 主诉
3、一 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状 体征 及其持续时间 例如 四肢关节游走性疼痛一个月 发热 咳嗽三天 二 要求 1 抓住主诉 主诉包括单主诉 病人只有一个 痛苦 及复合主诉 病人有两个或两个以上 的痛苦 2 提炼主诉 突出主诉的四要素 症的部位 性质 程度 时间 前三者可合并 时间必须 单列出 3 文字精炼 不写病程 不写病名 三 意义 1 主诉往往是疾病的主要矛盾所在 一般只有 一 两个症 即是主症 2 可初步估计疾病的范畴和类别 病势的轻重 缓急 3 是进一步调查 认识 分析 处理疾病的重 要线索 三 现病史 l现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生 发展和变化 以及诊治经过 l现病
4、史应注意从以下几个方面进行询问 1 起病情况 起病时间 发病原因 最初症状及性质 部位等 2 病情演变 按时间顺序询问病情演变的主要情况 3 诊治经过 4 现在症状 四 既往史 l既往史又称过去病史 l主要包括 病人平素身体健康状况 过去曾患疾病的情况 四 既往史 既往史应从以下两个方面进行询问 1 既往健康状况 2 既往患病情况 1 传染病 肝病 痹病等 预防接种 过敏史 手术治疗等 小儿 2 病人既往所患病 可能与现患病证密切相关 五 个人生活史 l个人生活史是指患者的日常生活 工作等方面的 有关情况 l因为社会因素 生活习惯 劳动条件等 对某些 疾病的发生 病理变化 可能都有一定的关系
5、五 个人生活史 个人生活史的询问包括 l 生活经历 出生地 居住地 经历地 l 精神情志 性格特征 精神状况 l 饮食起居 饮食嗜好 起居习惯 l 婚姻生育 是否结婚 结婚年龄 生育子女情况 l 小儿出生前后情况 出生后至1个月至3周岁 六 家族史 l家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母 兄弟 姐妹 丈夫妻子 子女等人的健康和 患病情况 l必要时询问直系亲属的死亡原因 l因为某些疾病具有传染性 遗传性 因而询问家族史 有助于对现患疾病的诊断 第三节 问现在症 l问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问 l如痞闷 胀满 困重 疼痛 麻木等症状 唯有病
6、人自身能感觉到 通过询问方能得知 l诊病 辨证的主要依据 中医历来极为重视 十问歌 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 新编十问歌 一问寒热二问汗 三问疼痛四睡眠 五问头身不适感 六问耳目七咳喘 八问饮食九问便 十问精性经带变 l抓准主诉问深全 主症有关紧相连 全身其他十问参 再做检查病情辨 l问得详细 有主次 知名意 辨病性 释病机 一 问寒热 l询问病人有无怕冷或发热的感觉 l寒与热是疾病常见症状之一 l辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据 l问诊的重点内容 分 类类
7、临临 床 特 征形成机理 恶恶 风风 遇风觉风觉 冷 避风风寒冷可缓缓解 阳气被郁 失其温煦 恶恶 寒 自觉觉怕冷 得温寒冷不缓缓解 畏 寒 自觉觉怕冷 得温寒冷可缓缓解 阳气亏虚 失其温煦 l寒 指病人主观的怕冷感 根据病因 病机的不同 分为三种 病人体温升高 或体温正常 而病人自觉全身 局部的发热感觉 热 发热 寒与热的产生机理 病邪性质和机体阴阳盛衰 寒热是否同时出现 新久 轻重 持续时间 时间或部位特点及兼证等分类 恶寒发热 但寒不热 但热不寒 寒热往来 一 恶寒发热 l病人恶寒与发热同时并见 表证的特征性症状 l机理 外邪侵袭肌表 卫气宣发失常 卫阳失温 恶寒 卫阳郁遏 发热 l感受
8、外邪性质的不同 寒热症状可有轻重的区别 临床分三种 患者感觉怕冷明显 并有轻微发热 外感风寒之邪所致 主风寒表证 1 恶寒重发热轻 l寒为阴邪 寒邪袭表伤阳 失于温煦 恶寒明显 l寒性凝滞 卫阳郁闭失宣 郁而发热 同时轻微发热 患者感觉发热较重 同时又感轻微怕冷 外感风热之邪所致 主风热表证 2 发热重恶寒轻 l风热为阳邪 阳邪致病则阳盛 阳盛则热 发热较重 l风热袭表 使腠理开泄 同时轻微恶寒 患者感觉有轻微发热 并有遇风觉冷 避之可缓 外感风邪所致 主伤风表证 3 发热轻而恶风 风性开泄 腠理疏松 阳气郁遏不甚 正邪交争不剧 发热轻而恶风 只恶风 无发热 外感风邪 或肺卫气虚 卫表不固 二
9、 但寒不热 l病人只感怕冷而不觉发热 寒证的寒热特征 l 发病缓急 病程长短分 新病恶寒 寒邪直中脏腑 里实寒证 久病畏寒 阳气虚衰 里虚寒证 二 但寒不热 新病恶寒 里实寒证 寒邪直中脏腑 损伤阳气所致 病人突然恶寒 四肢不温 或腹部冷痛 或咳喘痰鸣者 久病畏寒 里虚寒证 阳气虚衰 形体失于温煦所致 病人经常畏寒肢冷 得温可缓 面色白光白 舌淡胖嫩 脉弱 三 但热不寒 l病人只发热而无怕冷 多阳盛或阴虚 里热证的寒热特征 l根据发热的轻重 时间 特点等不同 可分为 壮热 潮热 微热 壮 热 高热 39度以上 持续 不恶寒只恶热 兼面赤体灼 面赤 汗多 烦渴饮冷 伤寒阳明经证或温病气分阶段 里
10、实热证 风热内传 风寒入里化热 正邪相搏 阳热炽盛 蒸达于外 潮 热 按时发热或按时热甚 如潮汐之有定时 阳明潮热热 日晡潮热热 热势较热势较 高 日晡更甚 腹痛拒按 大便燥结结 阳明腑证证 阴虚潮热热午后或夜 间间即发发低 热热 五心烦热烦热 骨蒸发热发热 阴虚内热证热证 湿温潮热热身热热不扬扬 午后热热甚 头头身困重 苔黄而腻腻 湿温病 午后或夜间发热 瘀血积久化热 身热夜甚 温病热入营分 耗伤营阴 微 热 发热不高 37 38 C 或自感发热而体温不高 长期低热 阴虚长长期低热热颧红颧红 五心烦热烦热 阴虚发发 热热 血虚时时有低热热面白 头头昏 舌淡 脉细细 血虚发发 热热 气虚长长期
11、微热热 劳劳累则则甚 面白气短 神疲乏力 气虚发发 热热 气郁因情志不舒 时时有微热热 胸闷闷 急躁易怒 气郁发发 热热 郁热热 气阴 两虚 小儿夏季气候炎 热时长热时长 期发热发热 至秋凉自愈 烦烦渴 多尿 无汗 小儿 夏季热热 四 寒热往来 l恶寒与发热交替发作 l邪正相争 互为进退的病理表现 l半表半里证的特征 分两种 发无定时 发有定时 l少阳病 为半表半里证 l机制 外感病邪达半表半里阶段时 邪正相争 相持不下 邪胜则恶寒 正胜则发热 1 寒热往来 发无定时 交替发作 l疟疾 l机制 疟邪侵入人体 伏藏于半表半里之间 入与阴争则寒 出与阳争则热 2 寒热往来 发有定时 寒战与高热 交
12、替出现 休作有时 二 问汗 l意义 病邪性质 阴阳盛衰 邪气排出之通路 预后等 l病理性汗出 应注意询问 汗之有无 汗出时间 多少 部位 及其主要兼证等 l无汗 表证 风寒表证 里证 津血亏虚 阳气亏虚 l有汗 表证 风邪犯表证 风热表证 里证 里热证 里虚证 阳气亏虚 阴虚内热 一 有汗无汗 二 特殊汗出 l具有某些特征 出汗的时间 出汗的状 况等 的病理性汗出 为特殊汗出 l主要包括自汗 盗汗 绝汗 战汗 冷汗 热汗 黄汗7种 1 自汗 l经常日间汗出不止 活动后更甚 l阳虚 气虚证 l由于阳气亏虚 不能固护肌表 玄府不密 津液外泄 故见自汗 每当活动则更加耗伤阳气 因而汗出尤甚 2 盗汗
13、 l入睡之后汗出 醒后则汗止 l阴虚内热证 或气阴两虚证 l因阴虚阳亢生内热 入睡则卫阳由表入里 肌表 不固 内热加重 蒸津外泄 故睡时汗出 醒后卫阳归表 肌表固密 内热减轻而肌表得以固密 故汗止 3 绝汗 又称 脱汗 l在病情危重的情况下 大汗不止 每可导致亡阴或亡阳 l 亡阴之汗 汗出如油 热而粘手为特征 l l病势危重 高热烦渴 脉细数疾 多见于亡阴证 l l 亡阳之汗 以大汗淋漓 质稀清冷为特征 l l 身凉肢厥 脉微欲绝 多见于亡阳证 4 战汗 l病势沉重之时 先恶寒战栗而后汗出 l温病或伤寒 邪正相争 病变发展的转折点 应注意病情变化 l故 濒湖脉学 四言举要 说 汗后脉静 身凉则
14、安 汗后脉躁 热甚必难 5 冷汗 l出之汗有冷感 l阳气虚或惊吓 l出之汗有热感 l里热蒸迫 6 热汗 7 黄汗 l汗出粘衣 色黄如柏汁 l风湿热邪交蒸 郁遏营卫 三 局部汗出 l身体的某一部位汗出或不出汗 也是体内病变的反映 其病理有虚实寒热之别 应注意询问了解具体部位及伴随症状 l常见的有但头汗出 半身汗出 手足心汗 心 胸汗 但还需注意汗的冷热 色泽等 1 但头汗出 上焦热盛 迫津外泄 面赤 烦渴 舌尖红苔薄黄 脉数等 中焦湿热蕴结 湿郁热蒸 逼津上越 肢重 身热不扬 苔黄腻等 阴寒内盛 元气将脱 虚阳上越 津随阳泄 头额冷汗不止 面苍白 肢厥冷 脉微欲绝等亡阳之象 进食辛辣 热汤 饮酒
15、之时 阳气旺盛 热蒸于上 故见头汗 若素体阳气偏盛 则尤为常见 2 半身汗出 l指身体一半出汗 另一半无汗 或见于左侧 或见于右侧 或见于上半身 或见于下半身 l无汗的半身是病变的部位 l 风痰 痰瘀 风湿阻滞经络 气血不周所致 l多见于中风 痿证及截瘫病人 3 手足心汗 l阴经郁热熏蒸 汗出过多 咽干口燥 五心烦热 脉细数 l阳明燥热内结 迫津外泄 手足心汗 连绵不断 烦渴冷饮 尿赤便秘 脉洪数者 l中焦湿热郁蒸 汗出过多 头身困重 身热不扬 苔黄腻者 l脾虚运化失常 津液旁达四肢 4 心胸汗 l心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多 l多见于虚证 l神疲倦怠 纳呆食少 心悸失眠 心脾两虚 l心悸
16、心烦 失眠多梦 腰膝酸软 心肾不交 5 阴汗 l外阴部及其周围汗出过多 下焦湿热 三 问疼痛 l疼痛是临床上最常见的一种自觉症状 l实证 不通则痛 感受外邪 气滞血瘀 痰浊凝滞 食滞 虫积等 阻滞脏腑经络 闭塞气机 气血运行不畅 l虚证 不荣则痛 阳气亏虚 精血不足 脏腑经络失养 l注意部位 性质 程度 时间 喜恶等 一 问疼痛性质 l询问疼痛性质的特点 可辨其病因与病机 1 胀痛 痛而且胀的感觉 胸 胁 脘腹胀痛 气滞作痛 但头目胀痛 肝阳上亢 肝火上炎 2 刺痛 痛如针刺 胸 胁 脘腹刺痛 瘀血致痛 3 冷痛 痛有冷感而喜暖 寒邪阻络 阳气亏虚 腰背 脘腹 及四肢关节 4 灼痛 痛有灼热感而喜凉 火邪窜络 实 阴虚火旺 虚 5 绞痛 痛剧如刀绞割 6 酸痛 疼痛伴酸软感 实邪阻闭气机 寒邪凝滞气机 真心痛 胃脘痛 寒 结石阻滞胆管上腹痛 风湿 不运 气血虚 不运 肾虚 失养 7 隐痛 痛势不剧 绵绵不休 精血亏损 阳气不足 8 重痛 痛 沉重感 9 掣痛 痛 抽掣牵扯 连及它处 失于温养头 脘 腹等 头 四肢 腰部湿邪困阻气机 头痛重痛肝阳上亢 气血上壅 引痛 彻痛 经脉失养 阻滞
