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1、病历书写基本规范及常见错误剖析 樟树市人民医院蒋春如2016年10月 为什么要写好病历 1 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据 也是临床医师必须掌握的基本功 2 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证 衡量医疗水平的重要资料 3 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料 4 病历是病人的健康档案 也是预防保健事业的原始资料 5 病历是处理医疗纠纷 鉴定伤残等的重要法律依据 为什么要写好病历 侵权责任法 第五十四条规定 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则 即患者需证明 1 医疗机构存
2、在过错和违法行为 2 过错与损害后果的因果关系 3 有损害后果 只有举证证明上述内容后 医疗机构才承担责任 如果未能举证证明 医疗机构将不承担侵权责任 此前 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第4条第1款第 八 项规定 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 根据该规定 在医疗损害赔偿案件中 采取完全的过错推定原则 即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任 为什么要写好病历 案例参考 某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规 遂提起诉讼 侵权责任法 实施之前 实行的是完全的过错推定原则 医疗机构为了完成举证责任 需要在
3、诉讼中提出鉴定申请 在 侵权责任法 实施后 首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任 但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任 注 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的 从其规定 所谓过错责任原则 就是由患方承担举证责任 患方需要证明的内容除了包括损害后果 违法行为 还包括过错 因果关系 患者不懂医学 要完成鉴定就必须依托于司法鉴定 进行司法鉴定又必须要托于病历进行 虽然患方承担举证责任 但作为医疗机构 必须完成行为意义上的举证责任 提交完整 规范的病历资料 否则将被推定有过错 所以 表面看来好像增加了患方的举证责任 但实际上
4、 医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院 为什么要写好病历 侵权责任法 第五十八条规定 患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 根据 侵权责任法 的规定 医疗损害赔偿案件中 一般是实行过错责任原则 但 侵权责任法 同时又规定如果出现上述三种情形 实行过错推定 即在出现上述任一种情形时 如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害 且二者之间具有因果关系时 即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任 无需证明医疗机构具有主观过错 此时 实行举证责任倒置 即由
5、医疗机构提出反证证明自己没有过错 如果医疗机构不能证明自己没有过错的 应当承担侵权责任 案例参考 某患者状告医院没有提供完整病历 认为隐匿病历 推定医院存在过错 但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存 法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定 经鉴定 医疗机构没有过错 即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据 原来的过错推定不成立 为什么要写好病历 为什么要写好病历 民事诉讼证据若干规定 第77条的规定 国家机关 社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医疗机构 国家依法设立的事业单位 依据法律规定制作的公文 根据 中华人民共和国档案法 的若干规
6、定 病历文件是国家当然的档案资料 其证效力非常明显且容易确定 病历作为书证必须经过法庭之证 要提高病历的证明效力 达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的 真正让病历为医院说话 为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化 从形式上保证病历无懈可击 实体上保证病历真实有效 从而为法庭所认可 写好病历就是保护自己 我院病历中常存在的问题 一 基础质量问题1 影响真实性的问题 1 捏造 2 涂改 法律上认为无效 字迹潦草 签名难辨 3 自相矛盾 4 计算机打印病历存在拷贝错误 5 医生之间 医护之间记录的矛盾 医嘱和病程记录之间的矛盾 病程记录和辅助报告之间的矛盾 6 代签 托签 7 上级阅签
7、不及时 我院病历中存在的问题 参考案例 2014年11月 在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件 案情为 某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡 父母起诉医院索赔 因病历字迹潦草 难以辨识 导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别 最后法庭判医院赔偿40余万元 同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议 病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据 书写要求工整 如因病历潦草影响鉴定 法庭将推定由医疗机构承担责任 我院病历中存在的问题 2 资料不完整问题 1 缺某项记录内容1 书写者不符合资质2 缺某项记录3 缺患者或谈话者签名4 同意书漏项5 写了记录未归入病历视同缺如 2 完成
8、各项记录不及时 3 辅助检查报告未归入病历中 我院病历中存在的问题 3 记录不规范问题 1 格式不规范 2 内容不规范1 文字描述不准确2 错字 别字 标点一 到底3 不规范缩写 3 记录内容超范围1 记流水账2 乱抒发感情 我院病历中存在的问题 二 内涵质量问题1 入院记录 1 主诉描述错误 不能导出第一诊断 2 现病史描述简单 3 四史描述不详 4 体格检查不规范 到处可见拷贝现象2 首次病程记录 1 病例特点未归纳 提炼 拷贝入院记录 2 诊断依据不充分 甚至误诊 3 鉴别诊断不到位 4 缺必要辅助化验检查 对辅检化验报告缺乏分析3 病程记录三级医师查房不能体现 主任查房内容不能体现上级
9、医师指导 三级医师查房雷同 上级医师查房记录不签字 辅助检查异常无分析处理意见 重要病情变化无分析处理记录 我院病历中存在的问题 参考案例 2013年7月 于某夫妇起诉至北京某区法院称 2013年4月18日7时许 其子出现前胸 后背及腹部疼痛的症状 后送至df医院急诊 入院后 其子病情加重 各项检查提示急性心肌梗死 但医院仅予以抗感染等一般性治疗 当日17点50分 儿子经抢救无效死亡 夫妇二人认为 其子入院后症状 体征 辅助检查均提示存在心肌梗死 但df医院未采取针对性抢救措施 延误最佳救治时机致其死亡 存在重大过错 故诉诸法院 一审中 法院就医院的诊疗行为是否有过错 委托司法鉴定所进行鉴定
10、我院病历中存在的问题 鉴定报告分析认为 患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规 根据当时的客观检查 不能确定有 急性心肌梗死 医方处理无过错 患者入院时病情较重 既往有高血压病史 病情急 进展快 分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展 演变和转归 但是 鉴定机构同时认为 医方病历记载欠完善 患者病情危重 入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录 医方后下达病重通知单 但未有相关记录和进一步的诊治措施 患病死亡后未进行尸体解剖检查 无法明确病理死因 最终鉴定结论为 df医院对于患者的医疗行为存在过失 与患者死亡后果存在一定因果关系 其责任程度为次要责任 对此 原告申请重新鉴定 但
11、未获法院准许 一审法院据此酌定医院承担40 的赔偿责任 最终 法院判决被告赔偿357878 2元 后原告上诉 二审维持 我院病历中存在的问题 3 治疗问题 1 目的性不明确 用药指征不确定 2 滥用药 用药原则不明了 3 忽略并发症的治疗及辅助治疗4 其他 1 手术前一天或术后前三天无手术者查房 2 医嘱发 病危通知 的却未按规定记病程 3 体征异常的未记录治疗 抢救 后恢复情况 4 术后未记录病理报告 5 出院前一天无病人情况记录 6 患方拒检 拒治的情况无记录 7 风险交代不细 我院病历中存在的问题 参考案例 某男性患者因病不能自行排小便 医疗机构为其实施尿道扩张术 但未签署知情同意书 后
12、患者出现睾丸出血 但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系 医疗机构赔偿精神抚慰金4000元 我院病历中存在的问题 案例参考 某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院 针对患者的情况 医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗 由于患者家属对手术治疗的风险不能承受 在经过充分考虑后决定暂不考虑手术 首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗 后患者病灶增大 腹腔淋巴结长大 在患者及家属要求下 实施了手术 但术后患者效果不佳 患者死亡 患方起诉医院 认为医院未告知可以进行手术治疗 延误了病情等 由于该案中 病程记录详细记载了医生告知其可以手术 射频治疗等的情况 法院认为医疗机构已经尽到告知
13、义务 驳回原告的诉讼请求 病历书写中应注意的问题 病历书写的及时和规范病历的防盗 保全勿忽略过敏史注意告知 内容应详细记载 和履行知情同意制度 交代过的病情相关事项均需记录在案拒绝诊疗措施 转诊 住院时应有记载记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见先写好病历后嘱检门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院 请示经过及上级意见应记录抢救诊断证明应复写记录应在门诊病历上 病历书写中应注意的问题 记录勿混淆左 右R 医护记录要一致 如死亡时间病危 重 通知应及时下达 其中一联应有患方签字门诊病历应将药品名具体 规范 不简写 剂量及用法应注明门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注
14、意事项 病历书写中应注意的问题 存在问题的病历作为书证时 等同于把医院 医务人员的问题暴露在法庭审理中 院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错 反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题 陷自己于被动的境地 详尽而及时的记录是自我保护 切勿掉以轻心 病历书写的基本要求 一 基本要求1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔 计算机打印病历应当符合病历保存的要求 3 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译文的症状 体征 疾病名称可以使用外文 4 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表
15、诉正确 语句通顺 标点正确 病历书写的基本要求 参考案例2010年8月7日 孙某夫妇的女儿因 严重头晕 眼花 经120急救车接诊至某医院处 先被安排入住保健科病区 次日下午转入重症监护室 后在急救室内死亡 孙某夫妇认为某医院在诊疗 护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡 要求被告赔偿医疗费 死亡赔偿金 丧葬费 精神损害抚慰金等经济损失 医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错 拒绝赔偿 孙某以该院所持病历为虚假病历为由 坚持要求该院承担全部赔偿责任 病历书写的基本要求 法院经审理查明 医院提交的病历 有部分医生未在医嘱处签名 而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场 有
16、部分病历系治疗医生事后补录 并一次性打印形成 该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗 抢救过程的真实记录 法院经审理后认为 病历资料系医院医护人员对患者进行诊断 治疗情况全过程的记录和总结 是认定案件事实 明确责任的最重要依据 客观 真实 准确 及时 完整 规范是其本质要求 医院必须按照相关法律规定真实 全面地记录对患者诊治的整个过程 但医院提供的病历存在瑕疵 其真实性不能确定 最后 法院推定医院的诊疗行为存在过错 应对该患者死亡承担赔偿责任 故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元 病历书写的基本要求 5 病历书写过程中出现错别字时 应当用双划线划在错别字上 保留原纪录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或除去原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 案例参考 某医疗机构在修改患者病历时 采用了刀刮的方法 导致原来的记录无法辨识 在法庭组织质证时 患方对该记录的真实性不予认可 法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求 直接推定医疗机构存在过错 病历书写的基本要求 6 病历应当按照规定内容书写 并由相应医务人员签
