老年糖尿病患者血糖管理

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1、 老年糖尿病患者的血糖管理 主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 目前 我国老年人口比例高达16 1 预测到2050年 我国老年人口比例将超过30 国家统计局 2015年国民经济和社会发展统计公报 WHO 关于老龄化与健康的全球报告 2015年 我国60岁及以上的老年人口达2 22亿 占总人口的16 1 预计到2050年 我国老年人口比例将超过30 60岁及以上人口所占百分比 0 9 10 19 20 24 25 29 30 2015年全球60岁及以上老年人口所占比例 2 22亿 16 1 预测2050年全球60岁及以上老年人

2、口所占比例 超过30 糖尿病患病率随年龄增长 老年糖尿病患者比例大 2010年 年龄 岁 患病率 Yu Xu et al JAMA 2013 310 9 948 58 老年患者血糖控制不理想 控制率定义 经降糖药治疗 HbA1c 7 0 的糖尿病患者比例 中国成年人血糖控制率 一项横断式调查研究 随机抽取来自162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人 Yu Xu et al JAMA 2013 310 9 948 958 血糖控制率 糖尿病减少老年人群寿命 10年间20年间 糖尿病死亡率随时间增加 糖尿病导致早亡 人均死亡损失寿命年 5 4 6 8 人年 60岁以上人群死亡率 明显增高

3、 老年糖尿病诊疗措施专家共识 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 北京1991 2000 上海市徐汇区1986 2005年 武汉1975 2006年 30年间 对老年糖尿病患者进行综合评估 制定个体化治疗方案 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 中华内科杂志 2014 53 3 243 51 评估 内容 了解血糖控制水平 了解自身血糖调节能力 评估是否合并高血压 血脂异常 高尿酸和肥胖 对糖尿病合并症进行早期筛查 评估自我管理水平 Step 1 评估强化血糖控制的获益 目标值HbA1c 7 强化血糖控制可能减少微 血管并发症 尤其对于新 发糖尿病患者 期望寿命 15

4、年 Step1b 评估期望寿命下 强化血糖控制的微血管获益 不确定强化血糖控 制能否减少微血管 并发症 期望寿命8 15年 强化血糖控制不太 可能减少微血管并 发症 期望寿命 8年 Step1a 评估强化血糖 控制的心血管获益 大多数的证据显示 强化血糖控制不减少 老年人的心血管事件 Lipska KJ et al JAMA 2016 315 10 1034 1045 Step 2 评估强化血糖控制的危害 强化血糖控制的潜在风险增加风险可能性的因素降低风险可能性的因素 低血糖年龄 80岁年龄 80岁 认知功能障碍认知功能正常 糖尿病病程长糖尿病病程短 胰岛素治疗饮食干预或口服二甲双胍治疗 其他

5、不良事件 包括 药物间相互作用及药物 疾病相互作用 多药治疗饮食干预或口服单药治疗 治疗负担沉重胰岛素治疗口服单药治疗 复方用药单方用药 经济条件较差经济条件宽裕 Lipska KJ et al JAMA 2016 315 10 1034 1045 Step 3 根据患者情况设定个体化降糖目标 HbA1c 7 5 9 采用较高HbA1c目标值 b 强化血糖控制获益的可能性小 发生风险的可能性大 治疗负担难以承受 采用较低HbA1c目标值 a 强化血糖控制获益的可能性大 发生风险的可能性小 治疗负担可接受 Lipska KJ et al JAMA 2016 315 10 1034 1045 中国

6、共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 中华内科杂志 2014 53 3 243 51 HbA1c分层预期寿命并发症及伴发疾病低血糖风险治疗 HbA1c10年较轻一般胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主 HbA1c5年中等有胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主 HbA1c 8 5 7 的患者 其血糖不 达标主要归因于餐后血糖 升高 一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预 观察餐后及空腹血糖水平对整 体血糖达标的意义 HbA1c 7 n 44 HbA1c 7 n 120 血糖 mmol L 时间 h 组间比较 P 0 05 12 1 11

7、 1 10 0 8 9 7 8 6 7 5 6 和年轻患者相比 老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大 餐后血糖的贡献度 HbA1c Munshi MN et al J Am Geriatr Soc 2013 61 535 41 餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系 DECODA n 6 817 FPG mmol L 经餐后2小时血糖校正 2hPPG mmol L 经空腹血糖校正 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 多变量风险率 6 16 1 6 9 7 0 7 87 8 11 0 11 1 p 0 81 p 0 83 p 0 001 p 0 001 全因死亡 心血管死亡

8、 Nakagami T and DECODA Study Group Diabetologia 2004 47 385 94 餐后高血糖与微血管病变风险增加有关 Shiraiwa T et al Biochem Biophys Res Commun 2005 336 1 339 45 餐后2h血糖水平 mmol L 视网膜病变 神经病变 肾脏病变 12 4 3 9 15 4 4 3 12 4 3 9 14 4 4 312 5 4 1 14 1 4 1 P 0 0005P 0 0005P 0 0005 一项在日本进行的横断面研究 纳入232名T2DM患者 观察其餐后血糖水平与微血管 并发症的关系

9、 控制餐后血糖对提高患者达标率很重要 仅空腹血糖控制达标时 仍有36 的患者HbA1c不达标 餐后血糖控制达标时 仅有6 的患者HbA1c不达标 Woerle HJ et al Diabetes Res Clin Pract 2007 77 280 5 HbA1c达标 65 7岁的患者被分入老年亚组 结果显示 与基础胰岛素治疗相比 重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率 重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率 Raz I et al Diabetes Care 2011 34 7 1511 3 餐时胰岛素治疗 n 189156145143137137135133 基础胰岛

10、素治疗 n 210158147137132129128125 未发生主要心血管事件的概率 P 0 029 天 餐时胰岛素 基础胰岛素 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后 次日空腹 组间P 0 05 晚餐前 血糖 mmol L 餐时胰岛素 基线 基础胰岛素 基线 餐时胰岛素 治疗后 基础胰岛素 治疗后 重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖 Bruce DG et al Diabetes 1988 37 6 736 44 血糖 mmol L 胰岛素 mU L 0 60 120 1800 60 120 180 时间 min 时间 min T2DM患者给予外源性早相胰岛素 T2DM患者 非糖尿病人群对照组 5

11、10 15 20 25 0306090120150180 时间 min 30 35 40 胰岛素 mU L 瑞格列奈模拟生理 重塑早相胰岛素分泌 IVGTT 静脉葡萄糖耐量试验 0 格列吡嗪 5mg 瑞格列奈 0 5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2 5mg 安慰剂 过依 等 中华内分泌代谢杂志 2005 21 3 206 10 老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异 Hatorp V et al clinical therapeutics 1999 21 4 702 10 时间 h 多次使用后 瑞格列奈浓度 ng ml 年轻成人组 老年人组 瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗

12、效 空腹血糖餐后血糖 血糖降幅 mmol L P 0 001P 0 001 HbA1c HbA1c降幅 P 0 0018 基线 5 96 6 98基线 12 01 13 08 16 86 19 20 一项为期10周的双盲 平行 安慰剂对照 随机研究 纳入饮食治疗 SU naive的T2DM患者25例 治疗10周 在早餐和晚餐前服用瑞格列奈 根据血糖情况调节剂量 0 5mg 4mg 餐前 Van Gaal LF et al Diabetes Res Clin Pract 2001 53 3 141 8 在大于65岁老年患者中 瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲 Papa G et al Diabe

13、tes Care 2006 29 8 1918 20 一项24周随机 非盲 交叉对照研究 纳入年龄 65岁 平均74 6岁 平均HbA1c 7 9 的T2DM 患者90例 随机接受瑞格列奈治疗 三餐前 或格列本脲治疗 Bid P 0 008P 0 0001 mmol L mmol L 变化值 大于75岁的患者中 瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖 以格列本脲为基线 瑞格列奈在降低HbA1c FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲 Papa G et al Diabetes Care 2006 29 8 1918 20 年龄 75岁 N 37 P 0 0006 P 0 01 P 0 03 变化值

14、 HbA1c FPG mmol L 2hPPG mmol L 中国荟萃分析 瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及 糖苷酶抑制剂 纪立农 等 中国糖尿病杂志 2013 21 10 907 12 主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症 Huang ES et al JAMA Intern Med 2014 174 2 251 8 事件数 1000例患者 糖尿病病程0 9年 年龄 事件数 1000例患者 糖尿病病程 10年 年龄 老年患者低血糖症状 体征不明显 纳入老年 65岁 及中年 39 6

15、4岁 T2DM患者各13例 分别检测低血糖 2 8mmol L 稳态下 患者的激 素 主观症状及认知反应时间 结果显示 在低血糖稳态末期 中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显 著性高于老年患者 Bremer JP et al Diabetes Care 2009 32 1513 7 老年T2DM 中年T2DM 神经症状评分 基线低血糖恢复 P 0 01 12 10 8 6 4 2 0 自觉症状评分 14 12 10 8 6 4 2 0 基线低血糖恢复 P 0 05 老年患者低血糖反应较慢 反应时间 ms 基线低血糖 恢复 基线低血糖恢复 550 500 450 400 350 300 250

16、 0 P 0 01 老年T2DM患者的基线期 低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长 老年T2DM 中年T2DM Bremer JP et al Diabetes Care 2009 32 1513 7 老年人症状 体征不明显 年龄相关的变化 合并并发症与其他疾病情况 错判的胰岛素用量 多种药物的联合使用与药物副作用 老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关 不稳定的营养摄入 老年糖尿病患者 发生低血糖的 相关危险因素 Scott K Ober et al Clinical Interventions in Aging 2006 1 2 107 13 糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高 一项回顾性队列研究 以合并CKD DM Type1 或2 分层 评估患者的低血糖风险 BG 3 8mmol L 所有率比率 P60岁 其中肾功能正常151例 不同程度肾功能不全共130例 研究终点事件 低血糖事件及降糖疗效 瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖 Damsbo P et al Diabetes Care 1999 22 789 94 进餐服药 不进餐不服药 漏餐低血糖发生率