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1、完全腹腔内腹腔镜全膀胱 切除肠代膀胱术 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 殷长军 历史与现状 n根治性膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润性膀 胱癌的标准治疗方式 传统多采用开放手术方 式 nParra等于1992年完成了首例腹腔镜下全膀胱 切除术 n2000年Gill等首次报道了完全腹腔内腹腔镜全 膀胱切除 尿流改道采用的是回肠膀胱术 n腹腔镜下根治性膀胱切除术后尿流改道 有体外成形 和完全腹腔镜下成形 purely laparoscopic radical cystectomy PLRC 两种方式 nPLRC 由Gill等人在2000年首次报道 其采用了回肠 膀胱术 Bricker膀胱
2、作为尿流改道方式 2002年 Gill等又完成了完全腹腔镜下原位回肠新膀胱术 n随着机器人手术的发展 机器人辅助的完全腹腔镜下 根治性膀胱切除术由于能有效降低腹腔镜操作的难度 因此成为新的探索方向 完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术 作者报道年份尿流改道方式报道例数 n 平均手术 时间 h 平均出血 量 ml 术中并发 症发 生率 术后平均住院 时间 d Gill2000回肠膀胱术 Briker 210 5110006 Turk2001乙状结肠膀胱术 sigmoid 57 4270 10 Gill2002回肠原位新膀胱 术 3933033 10 Gupta2002回肠膀胱术 Briker 5
3、7 537020 Guazzoni2003回肠原位新膀胱 术 37 5300 8 5 Sidney2005回肠原位新膀胱 术 1103500 Yang2005回肠膀胱术 Briker 76 5178 Haber2007回肠膀胱术 Briker 88 2565012 Haber2007回肠原位新膀胱 术 91072544 机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿 流改道术 作者 报道年 份 尿流改道方式报道例数 n 手术时间 h 术中出血量 ml 并发症 n 术后平均住院 时间 d Beecken2003机器人Briker18 5200010 Balaji2004机器人Briker311 5250
4、 7 3 Pruthi2010 机器人Briker9 5 3221 4 5 机器人原位膀 胱 3 Balbay2011机器人原位膀 胱 12104551例肠瘘10 7 Wiklund 2011 机器人Briker9 8550189 机器人原位膀 胱 36 完全腹腔内腹腔镜全膀 胱切除肠代膀胱术真的 不可行吗 我科完成的PLRC n我科于2009年5月 2012年 3月对26例肌层浸 润性膀胱癌患者行完全腹腔镜下根治性膀胱切 除加尿流改道手术 回肠膀胱术Bricker 8例 回肠原位膀胱术18例 n术中行扩大盆腔淋巴结清扫 ePLND 清扫 范围近端至肠系膜下动脉水平 并清扫骶 前及盆腔淋巴结
5、我科09年至今完成的PLRC 尿流改道 术术式 例数 n 手术术 时时 间间 h 术术中出 血量 ml 清扫扫淋 巴结结 数量 n 术术中并发发 症发发生 率 术术后平均住 院时间时间 d Briker膀胱84 235815 28 22 无7 原位回肠肠 新膀胱 185 852014 32 24 1 肠瘘 死亡 22 手术体位 Trocar位置和术者站位 手术步骤一 扩大盆腔淋巴结清扫 手术步骤二 全膀胱切除 手术步骤三 切取50cm左右末端回肠 手术步骤四 肠吻合 手术步骤五 新膀胱尿道吻合 手术步骤六 切开肠管 手术步骤七 缝合新膀胱 手术步骤八 输尿管新膀胱吻合 手术技术探讨 n手工缝制
6、 q不增加结石风险 q节约成本 q技术要求高 q耗时相对较长 q考验外科医生的体能和意 志 nEndoGIA q省时 q操作简便 q吻合确切可靠 q费用昂贵 q设备依赖 q可能诱导新膀胱结石 新膀胱成形方式 手工缝制吻合 EndoGIA吻合 手术技术探讨 nEndoGIA吻合是否诱发新膀胱产生结石 q我们目前使用EndoGIA吻合新膀胱7例 平均随访6个月 未 发现新膀胱结石形成 q华盛顿大学泌尿外科应用EndoGIA吻合回肠膀胱 随访10年 未发现结石形成 2000 JU 甚至在肾盂成形中使用 随访27个月未发现结石形成 2002 JU q意大利的一个小组 Fontana 2004 Urol
7、ogy 报道了他们 应用EndoGIA吻合新膀胱的随访结果 经20个月的平均随访 期 约6 患者形成结石 但易于通过腔内技术处理 qAnderson等1995年报道在猪Mainz膀胱模型上应用EndoGIA 有50 结石发生率 1995 JU q黄建教授认为吻合器钉易诱发新膀胱结石 并有切身体会 nEndoGIA是否诱发膀胱结石有待进一步研究观察 手术的优势和劣势 n优势 q手术创伤小 失血少 q肠道功能恢复快 q恢复快 平均住院日缩短 q手术视野解剖清晰 n劣势 q手术难度大 对术者技术 要求高 q器械和设备的依赖性高 q手术费用高 q手术时间相对较长 结论 n随着手术器械的改进和操作技术的熟练 手术 时间会进一步缩短 手术也会变得更加容易 n在不显著增加手术相关并发症的前提下 PLRC可能取代小切口腹腔外肠吻合 n机器人辅助的PLRC有可能成为主流术式 探索和创新是外科医生永 远的追求
