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1、内科常见危重症 主要内容 内科常见危重症 一 心绞痛 二 急性心肌梗死 三 糖尿病合并昏迷 四 急性卒中 五 脑血管疾病 第一节 心绞痛 内科常见危重症 特点 为前胸阵发性 压榨性疼痛 可伴有其他症状 疼痛主要位 于胸骨后部 可放射至心前区与左上肢 劳动或情绪激动时 常发生 每次发作持续3 5分钟 可数日一次 也可一日数 次 休息或用硝酸酯制剂后消失 内科常见危重症 心绞痛 临床表现 1 典型心绞痛症状 突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性 闷胀性 或窒息性疼痛 亦可能波及大部分心前区 可放射至左肩 左上肢前内侧 达无名指和小指 偶可伴有濒死感 往 往迫使患者立即停止活动 重者还出汗 疼
2、痛历时1 5分 钟 很少超过15分钟 休息或含服硝酸甘油 疼痛在1 2 分钟内 很少超过5分钟 消失 常在劳累 情绪激动 发怒 焦急 过度兴奋 受寒 饱食 吸烟时发生 贫 血 心动过速或休克亦可诱发 2 不典型的心绞痛症状 疼痛可位于胸骨下段 左心前区或上腹部 放射至颈 下 颌 左肩胛部或右前胸 疼痛可很快消失或仅有左前胸不 适 发闷感 内科常见危重症 心绞痛 治疗 1 发作时的治疗 1 休息发作时立刻休息 患者一般在停止活动后症状 即可缓解 2 药物治疗较重的发作 可使用作用快的硝酸酯制剂 这类药物除扩张冠状动脉 降低阻力 增加血流量外 还通过扩张周围血管 减少静脉回心血量 降低心室容量 心
3、腔内压 心排血量和血压 减低心脏前后负荷和心肌 的需氧 从而缓解心绞痛 3 亚硝酸异戊酯为极易气化的液体 盛于小安瓿内 用时以手帕包裹敲碎 立即盖于鼻部吸入 作用快而短 本药作用与硝酸甘油相同 其降低血压的作用更明显 宜 慎用 同类制剂还有亚硝酸辛酯 应用上述药物的同时 可考虑用镇静药 内科常见危重症 心绞痛 治疗 2 缓解期的治疗 宜尽量避免各种诱因 调节饮食 特别是进食不应过饱 禁绝烟酒 调整日常生活与工作量 减轻精神负担 保持 适当的体力活动 但以不发生疼痛症状为度 一般不需卧 床休息 在初次发作 初发型 或发作频繁 加重 恶化 型 或卧位型 变异型 中间综合征 梗塞后心绞痛等 疑为心肌
4、梗死前奏的患者 应休息一段时间 使用作用 持久的抗心绞痛药物 以防心绞痛发作 可单独选用 交 替应用或联合应用下列作用持久的药物 基本原则是 选择性地扩张病变的冠脉血管 降低血 压 改善动脉粥样硬化 内科常见危重症 心绞痛 治疗 1 硝酸酯制剂 硝酸异山梨醇 四硝酸戊四醇酯 长效硝酸甘油制剂 服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓 慢释放 用2 硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮 肤 作用可维持12 24小时 内科常见危重症 心绞痛 治疗 2 受体阻断剂 阻断剂 具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩 力受体的刺激作用 减慢心率 降低血压 减低心肌收缩力和耗氧量 从而缓解心绞痛的发作 此外 还减低运动时血
5、流动力的反应 使 在同一运动量水平上心肌耗氧量减少 使不缺血的心肌区小动脉 阻 力血管 缩小 从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环 输送血 管 流入缺血区 用量要大 不良反应有心室喷血时间延长和心脏容 积增加 这时可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭 但其使心肌耗氧 量减少的作用远超过其不良反应 常用制剂有 普萘洛尔 逐渐增 加剂量 氧烯洛尔 阿普洛尔 吲哚洛尔 索他洛尔 美 托洛尔 阿替洛尔 醋丁洛尔 纳多洛尔等 阻断剂可与硝酸酯合用 但要注意 阻断剂与硝酸酯有协同作用 因而剂量应偏小 开始剂量尤其要注意减小 以免引起体位性低血 压等不良反应 停用 阻断剂时应逐步减量 突然停用有诱发心肌 梗死
6、的可能 心功能不全 支气管哮喘以及心动过缓者不宜用 内科常见危重症 心绞痛 治疗 3 钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内 也抑制心肌细 胞兴奋 收缩耦联中钙离子的利用 因而抑制心肌收缩 减少心肌耗氧 扩张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 改善心内膜下心肌的血供 扩 张周围血管 降低动脉血压 减轻心脏负荷 还降低血液黏度 抗血 小板聚集 改善心肌的微循环 常用制剂有 维拉帕米 不良反应 有头晕 恶心 呕吐 便秘 心动过缓 PR间期延长 血压下降等 硝苯地平 不良反应有头痛 头晕 乏力 血压下降 心率增快等 地尔硫卓 不良反应有头痛 头晕 失眠等 新制剂尼卡地平 尼索地平 氨氯地平 非洛地平 苄普
7、地尔等 钙通道阻断剂治疗变异型心绞痛的疗效最好 本类药可与硝酸酯同服 其中硝苯地平尚可与 阻断剂同服 但维拉帕米和地尔硫卓与 阻断 剂合用时则有过度抑制心脏的危险 停用本类药时也宜逐渐减量然后 停服 以免发生冠状动脉痉挛 内科常见危重症 心绞痛 治疗 4 冠状动脉扩张剂理论上能增加冠状动脉的血流 改善心肌血供 缓解心绞痛 但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂 有些血管扩 张剂如双嘧达莫 可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变 的动脉远为显著 减少侧支循环的血流量 引起所谓 冠状动脉窃血 增加了正常心肌的供血量 使缺血心肌的供血量反而减少 因而不 再用于治疗心绞痛 目前仍用的有 吗多明 不良
8、反应有头痛 面 部潮红 胃肠道不适等 胺碘酮 也用于治疗快速心律失常 不良 反应有胃肠道反应 药疹 角膜色素沉着 心动过缓 甲状腺功能障 碍等 乙氧黄酮 卡波罗孟 奥昔非君 氨茶碱 罂粟碱 等 血流供应 内科常见危重症 心绞痛 治疗 5 抗氧化鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激及炎症反应 而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox LDL后引起 Ox LDL是 导致动脉粥样硬化的起点 因此防止LDL氧化为Ox LDL尤其重要 现 在比较肯定的疗法是有效地抗氧化 比如说ASTA虾青素 花青素之 类的天然抗氧化剂 已经作为美国等国家防治冠心病的首选药物 虾 青素可以显著减轻炎症因子CRP C 反
9、应蛋白 组织动脉粥样硬化 的血栓形成 另外还有报道 这种物质可以显著提升高密度脂蛋白 HDL来改善动脉粥样硬化 以至于哈佛研究院的MASON称这个虾青 素将极有可能继他汀类药物和抗血小板药物后掀起第3次预防性药物 浪潮 内科常见危重症 心绞痛 治疗 3 其他治疗 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液 作用为改善微循环的灌流 可 用于心绞痛的频繁发作 抗凝剂如肝素 溶血栓药和抗血小板药可用 于治疗不稳定型心绞痛 高压氧治疗增加全身的氧供应 可使顽固的 心绞痛得到改善 但疗效不易巩固 体外反搏治疗能增加冠状动脉的 血供 也可考虑应用 兼有早期心力衰竭者 治疗心绞痛的同时宜用 快速作用的洋地黄类制剂 4
10、 外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉 冠状动脉旁路移植手术 取患者自身 的大隐静脉作为旁路移植的材料 一端吻合在主动脉 另一端吻合在 有病变的冠状动脉段的远端 或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻 合 引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应 内科常见危重症 心绞痛 第二节 急性心肌梗死 内科常见危重症 临床表现 约半数以上的急性心肌梗死患者 在起病前1 2天或1 2 周有前驱症状 最常见的是原有的心绞痛加重 发作时间 延长 或对硝酸甘油效果变差 或继往无心绞痛者 突然 出现长时间心绞痛 内科常见危重症 急性心肌梗死 临床表现 典型的心肌梗死症状包括 1 突然发作剧烈而持久的
11、胸骨后或心前区压榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能缓解 常伴有烦躁不安 出汗 恐惧 或濒死感 2 少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 3 部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症 少数患者表现颈部 下颌 咽部及牙齿疼痛 易误诊 4 神志障碍 可见于高龄患者 5 全身症状 难以形容的不适 发热 内科常见危重症 急性心肌梗死 临床表现 6 胃肠道症状 表现恶心 呕吐 腹胀等 下壁心肌梗死患者更常见 7 心律失常 见于75 95 患者 发生在起病的1 2周内 以24小时内多见 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生心率 减慢 房室传导阻滞 8 心力衰竭 主
12、要是急性左心衰竭 在起病的最初几小时内易发生 也可在发 病数日后发生 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 9 低血压 休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛 恶心 呕吐 出汗 血容量不足 心律失常等可引起低血压 大面积心肌梗死 梗死面积大于 40 时心排血量急剧减少 可引起心源性休克 收缩压 80mmHg 面色苍白 皮肤湿冷 烦躁不安或神志淡漠 心率 增快 尿量减少 7 15时不用碱剂 pH 7 0时用5 碳酸氢 钠150ml pH7 0 7 15时用半量 内科常见危重症 糖尿病合并昏迷 治疗 3 高渗性非酮症性昏迷治疗 1 纠正高渗性失水 电解质丧失 立即静滴生理盐水 在开始 2h内用2 3L
13、 以后亦可从胃管中注入相当量温开水 若血容 量恢复 血压升至正常 而渗透压不降 特别是高血钠时 可 输低渗溶液 0 45 或0 6 氯化钠 500 1500ml d 待血糖下降 至16 7mmol 300mg d1 糖尿病昏迷 以下时 改用5 葡萄糖液静滴 血钾75岁者 INR应在1 6 2 5之 间为宜 或口服阿司匹林50 300mg d 或其他抗血小 板聚集药物 4 冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50 150mg d 或其他抗血小板聚集药物 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 三 糖尿病 型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 建议 1 有心脑血管病危险因素的人
14、应定期检测血糖 必要 时测定糖化血红蛋白 HbA1c 和糖化血浆白蛋白 2 糖尿病患者应首先控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰 岛素治疗 3 糖尿病患者更应积极治疗高血压 控制体重和降低 胆固醇水平 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 四 血脂异常 建议 1 血脂异常 尤其合并有高血压 糖尿病 吸烟等其 他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 并定期复 查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 2 对既往有TIA 短暂性脑缺血发作 缺血性卒中 或冠心病史 且TC 总胆固醇 高于5mmol L的患者采 用他汀类药物治疗 TG 甘油
15、三脂 增高者选用贝丁酸 类药物治疗 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 五 吸烟 建议 1 劝吸烟者戒烟 2 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措 施对吸烟者进行干预 3 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规 如在办公室 会议室 飞机 火车等公共场所设立无烟区 仅在指 定地点可供吸烟 以减少被动吸烟的危害 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 六 饮酒 建议 1 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病 孕妇更应忌酒 2 饮酒者一定要适度 不要酗酒 男性每日饮酒的酒 精含量不应超过20 30g 女性不应超过15 20g 一级预防 脑血管疾病的
16、康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 七 颈动脉狭窄 建议 1 对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类 药物治疗 2 对于重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件 的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 术 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 八 肥胖 建议 1 劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式 增 加体力活动等措施减轻体重 降低卒中发病的危险 2 提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯 九 其他危险因素 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 缺乏体育活动 饮 食营养不合理 口服避孕药 促凝危险因素 一级预防 脑血管疾病的康复指导 内科常见危重症 脑血管疾病 1 首次卒中发病机制的正确评估 建议 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查 尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素 以便针对 病因采用合理的治疗措施 2 卒中后的血压管理 建议 1 改变不良生活方式 2 积极控制高血压 在患者可耐受的情况下 最好能 将血压降至 3 降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时 一 般为卒中后4周 开始 二级
