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1、胆石症病人的护理 常德职业技术学院护理系 解剖 了解胆道疾病的病因掌握胆囊炎 胆石症 急性重症胆管炎的临床特点熟悉胆道疾病患者的主要检查方法及检查前后护理要点掌握胆道疾病患者的护理要点 知识目标 能力目标 评估病情特殊检查的准备 观察检查后的病情 发现并及时处理并发症术前准备 观察术后病情 及时发现并处理并发症进行T管护理并对异常情况进行判断和处理指导胆石症患者的饮食 休息 对带管患者进行出院后正常的生活指导 概念 胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石 是胆道系统的常见病 多发病 胆囊结石的发病率高于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石 女性发病率高于男性 胆固醇结石以城市高于农村 胆管结石则是农村
2、高于城市 病因 1 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌和寄生虫入侵2 胆管异物 虫卵和成虫尸体 促发结石形成3 胆道梗阻 引起胆汁瘀滞 胆汁在胆色素的细菌作用下分解为非结合胆红素 形成胆色素4 代谢因素 脂类代谢异常引起胆汁成分和理化性质 使胆固醇过饱状态并析出 沉淀 结晶而形成结石5 胆囊功能异常6 其他因素 如肥胖 妊娠 三高 肝硬化 糖尿病等等 分类 按结石成分 1 胆固醇结石 占结石总数的50 其中80 在胆囊内 外观为白黄 灰黄或黄色 质硬 形状和大小不一 呈多面体 圆形或椭圆形 2 胆色素结石含胆色素为主 占结石总数的37 其中75 在胆管内 外观为棕黑色或棕黑色 大小不一 形状为粒状 线条
3、 质地松软易碎 可有或无核心 3 混合型结石占结石总数的6 其中60 在胆囊内 主要是由胆红素 胆固醇 钙盐等混合而成 黑结石 碳酸盐结石 磷酸盐结石 分类 按部位分胆囊结石胆管结石肝内胆管肝外胆管 胆道系统的示意图 胆囊结石 无症状 静止型胆囊结石 20 50 消化道症状胆绞痛 右上腹或剑突下刀割样疼痛 右肩放射痛胆囊积液 触及胆囊其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二指肠瘘 胆囊癌变等 临床表现 五 胆管结石 Charcot三联征 1 腹痛 右上腹和剑突下阵发性疼痛2 寒战高热 体温高达39 40 的弛张热3 黄疸 胆管堵塞后 胆红素逆流入血 临床表现 辅助检查 胆囊结石的治疗 胆囊结石
4、主要是以手术治疗为主 它的治疗原则是切除胆囊 取净结石 解除梗阻 甚至要修补胆管的缺损 通畅胆道引流 避免胆道的损伤 非手术治疗是手术治疗的术前准备 如禁食 禁饮 使用抗生素 维持水 电解质及酸碱平衡 解痉止痛药物等对症处理 对于部分无症状的胆囊结石 可试用溶石治疗或严密观察病情 治疗原则 胆囊结石的治疗 胆囊结石的手术治疗 适应症 1 胆囊结石反复发作 有临床症状2 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处 可致急性发作3 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔4 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能 5 长期炎症刺激还可导致胆囊癌6 结石充满胆囊 胆囊已无功能 手术方法 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 小切口保
5、胆取石法胆囊结石的治疗 LC 是指在电视腹腔镜窥视下 通过腹壁3 4个小戳孔 将腹腔镜手术器插入腹腔行胆囊切除术 优点 创伤小 恢复快 瘢痕小缺点 手术费用较高不能完全代替开腹 胆囊结石的治疗 治疗原则 肝外胆管结石的治疗 1 非手术 胆道感染 禁饮食 胃肠减压 解痉止痛 利胆 补液 抗生素 控制后择期手术 术后胆管内残余结石 术后6周经T管瘘道插入胆道镜取石 或用T管灌注溶石疗法2 手术治疗 胆总管切开取石术 T管引流术胆肠吻合术 肝内胆管结石的治疗 1 胆管切开取石术2 胆肠吻合术3 肝切除术4 术中的辅助措施5 残留结石的处理 治疗原则 治疗原则 急性重症胆管炎治疗边抗休克边手术手术 解
6、除胆管梗阻并引流 有效减压和控制感染挽救生命 胆总管切开减压取石 冲洗肝内外胆管 吸出脓液 T管引流 抗休克 静脉输液 大量抗生素 护理 一 护理评估1 健康史 高脂饮食 肥胖 妊娠及服用避孕史胆道系统感染及家簇史蛔虫病史肝硬化 糖尿病 胃大部分切除史 护理 一 护理评估2 身体状况 胆囊结石 胆囊炎静止性胆囊结石急性胆囊炎 急性胆囊炎 急性胆囊炎 acutecholecystitis 是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症 95 并发结石 结石性胆囊炎 5 胆囊无结石 非结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因 1 胆囊管梗阻 结石阻塞胆囊颈 颈管 直接损伤受压部位粘膜 胆汁滞留 胆汁浓缩 高浓度胆汁酸盐
7、具有细胞毒性 溶解细胞膜中脂类 细胞损害 加重粘膜炎症 坏死2 细菌感染 多为继发 胆道 血液 淋巴 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌 厌氧菌 幽门螺旋杆菌 HP 3 其他因素 单纯胆囊梗阻 胆囊积水 胆囊梗阻 胆囊腔有胰液 胃液 浓缩胆汁 引起急性炎症 急性胆囊炎 病理 单纯性胆囊炎 胆囊肿大 压力升高 粘膜充血水肿 渗出增加化脓性胆囊炎 病变波及胆囊壁全层 囊壁增厚 血管扩张 浆膜面有纤维素脓性渗出 壁有小脓肿形成 腔内有积脓 坏疽性胆囊炎 胆囊壁张力增高 血管受压导致供血障碍 引起胆囊缺血坏疽 合并穿孔 底颈部多发 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊壁纤维组织增生 瘢痕化 胆囊粘膜消
8、失合并症 胆管炎 胰腺炎 胆囊胃肠瘘 临床表现 右上腹绞痛诱因 饱餐油腻食物 夜间 体位变化 向右肩 肩岬 背部放射伴随症状 恶心 呕吐 急性胆囊炎 全身反应 有轻度发热 寒战高热 病重 有积脓 穿孔 急性胆管炎 黄疸 10 25 胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环 炎症引起Oddi括约肌痉挛 合并胆总管结石体检 右上腹不同程度 不同范围压痛 反跳痛 肌紧张 Murphy征阳性 可及肿大胆囊 弥漫腹膜炎 急性胆囊炎 实验室检查 85 WBC升高 12 15 109L 血清转氨酶高 AKP 1 2血清胆红素升高 1 3血清淀粉酶升高影像学检查 B超 胆囊增大 壁增厚 有双边征 胆囊内结石光团 99
9、mTc EHIDA检查 急性胆囊炎由于胆囊管梗阻 胆囊不显影 其敏感性水平100 急性胆囊炎 诊断及鉴别诊断 典型临床表现 结合实验室 影像学检查 诊断一般无困难鉴别 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 结肠肝曲癌 息室穿孔 右侧肺炎 胸膜炎 肝炎 急性胆囊炎 治疗最终治疗是手术治疗非手术治疗 禁食 输液 纠正水电解质及酸碱代谢失调 全身支持治疗 抗生素 解痉 止痛 维生素K 注意处理器质性疾病 心肺肾糖尿病等手术治疗1手术时机选择 急症发病48 72小时以内者 经非手术治疗无效病重者 急性胆囊炎 胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 急性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎 老年体弱高危者 病人
10、处于最佳状态2手术方法选择 胆囊切除胆囊造口术 高危病人 局部炎症 水肿 粘连重 解剖关系不清3个月后病情稳定 再行胆囊切除 急性胆囊炎 护理 一 护理评估2 身体状况 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 是急性胆囊炎反复发作结果 约70 80 病人合并胆囊结石病理 胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润 纤维组织增生 囊壁增厚与周围组织粘连 严重者胆囊壁疤痕形成 发生不同程度萎缩 甚至胆囊仅有拇指头大小 与肝床紧贴 完全失去功能 慢性胆囊炎 临床表现 有胆绞痛病史 厌油脂食 腹胀 嗳气 右上腹部 肩背隐痛 右上腹部胆囊区压痛 不适 Murphy征可阳性诊断 B超 胆囊缩小
11、 胆囊壁增厚 排出功能减退有结石影口服胆囊造影 胆囊显影差 收缩力差 慢性胆囊炎 治疗 合并结石手术切除未有结石症状轻 影像学检查胆囊无萎缩并有功能者 手术应慎重 老年体弱不能耐受手术治疗者 非手术治疗 溶石 中西结合治疗 慢性胆囊炎 护理 一 护理评估2 身体状况 肝外胆管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC 急性重症型胆管炎 acutecholangitisSeveretypeACST 病因 胆管结石 76 0 80 5 胆道蛔虫 22 6 26 6 胆道狭窄 8 7 11 0 肿瘤 硬化性
12、胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影 PTC都可以引起 急性重症胆管炎 病理 胆管完全性梗阻和管内化脓性感染 胆管梗阻可是肝内亦可肝外胆道梗阻 胆管内压升高 胆管扩张 管壁增厚胆管粘膜充血水肿 炎性细胞浸润 粘膜上皮糜烂 脱落 形成溃疡 肝充血肿大光镜下 肝细胞肿胀 变性 汇管区炎性细胞浸润 胆小管胆汁淤积 急性重症胆管炎 晚期肝细胞发生大片坏死 胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘 可形成多发性肝脓肿 胆道出血 肝窦扩张 内皮细胞肿胀 内含胆色素 颗粒 血栓 大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染 多器官功能损害 急性重症胆管炎 细菌进入血液与胆道压力关系 胆道压力 1 96kpa 20cm
13、H2O 胆血返流 2 45kpa 25cmH2O 血培养阳性率明显升高胆道压力 肝胆汁分泌压 放射标记的细菌可在血中出现血中细菌 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌 变形杆菌 假单孢菌革兰氏阳性菌 粪链球菌 肠球菌厌氧菌 急性重症胆管炎 临床表现 多有胆道病史及胆道手术史Reynolds五联征 Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 休克 中枢神经受抑制表现 急性重症胆管炎 体格检查 T39 40 C 脉快 弱达120次 分 血压下降 呈急性病容 神志改变 皮下淤斑 全身青紫 发绀 剑突下右上腹压痛 腹膜刺激征 肝肿大 叩击痛 可触及肿大胆囊 实验 WBC多 20 109 L中性粒细胞升高
14、 胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低 最低 10 20 109 L 凝血酶原时间延长 肝功能受损 低氧血症 失水 酸中毒 电解质紊乱 急性重症胆管炎 影像学检查 B超实用 床旁可进行 了解胆道梗阻部位 病变性质 肝外胆管扩张情况 CT诊断 有五联征表现 实验室 影像学不具备五联征 但T持续39 C P 120次 分 WBC 20 109 L 血小板降低时即应考虑本病 急性重症胆管炎 治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻1 非手术治疗是治疗手段 又为术前准备联合使用足量有效广谱抗生素纠正水 电解质紊乱恢复血容量 改善和保证组织器官的良好灌注供氧 纠正休克 使用肾上腺皮质激素 维生素 使用血管活性药物 改
15、善通气功能 急性重症胆管炎 对症治疗 降温 支持疗法 吸氧非手术治疗一般控制在6小时以内2 手术治疗 抢救病人生命简单有效 胆总管切开T管引流 肝内胆管引流通畅 处理肝脓肿 胆囊造口一般不用3 非手术置管引流方法 PTCD 经内窥镜鼻胆管引流术 endoscopicnasobiliarydrainageENAD 病情无改善 及时手术 急性重症胆管炎 护理 一 护理评估2 身体状况 肝内胆管结石 肝区胀痛 无胆绞痛 无黄疸 感染 三联征 护理 一 护理评估2 身体状况 肝外胆管结石 Charcot三联征 1 腹痛2 寒战 高热3 黄疸 护理 一 护理评估3 辅助检查 1 实验室检查 血常规 肝功
16、能 凝血六项 血培养2 特殊检查B超 诊断胆道疾病的首选方法CT 结石梗阻部位和原因PTC 结石及结石梗阻以上胆管的解剖关系ERCP 鉴别肝内外胆管梗阻的部位和病变的范围 护理 一 护理评估4 心理 社会状况 患者焦虑 恐惧 悲观失望情绪 家属支持程度 心理 经济 护理 护理 护理 四 护理措施1 一般护理休息 急性发作期卧床休息 舒适体位饮食 低脂 高糖 高维生素易消化饮食 消化道症状明显者 禁饮食 静脉补液 维持水电解质酸碱平衡 记录出入量心理护理 倾听 解说 讲解 配合 护理 四 护理措施2 用药护理根据医嘱用抗生素止痛药 注意时机 品种 阿托品 哌替啶 吗啡 护理 四 护理措施3 对症护理疼痛舒适体位倾听诉说止痛药应用止痒处理 温水擦洗 忌烫水 肥皂水搽洗 保持皮肤清洁 外用炉甘石洗剂 忌搔抓 指导穿宽松 棉布衣服 修建指甲 防止感染降温处理 四 护理措施4 手术治疗患者的护理术前护理 a 心理护理 要向患者介绍腹腔镜胆囊切除术的优点 手术取得的效果及术后的注意事项 解除患者的顾虑 取得病人的信任和主动配合 b 完善术前检查 查血常规 血型 出凝血时间肝 肾功能化验 作心电图
