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1、 第三章 心律失常 目录 第一节 概述 第二节 窦性心律失常 第三节 房性心律失常 第四节 房室交界区性心律失常 第五节 室性心律失常 第六节 心脏传导阻滞 第七节 抗心律失常药物的合理应用 第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗 重点难点 熟悉 了解 掌握 常见心律失常的心电图特点 心律失常临床意义及处理原则 心律失常分类及常见心律失常的病因 临床表现 心律失常机制 内科学 第9版 概 述 第一节 内科学 第9版 一 心脏传导系统解剖 窦房结 结间束 房室结 希氏束 浦肯野纤维 左 右束支 心率失常的病因可分为遗传性和后天获得性 二 心率失常的病因 心脏传导系统示意图 内科学 第9版 三 心律
2、失常分类 一 冲动形成异常 1 窦性心律失常 2 异位心律 1 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律 2 主动性异位心律 期前收缩 阵发性心动过速与非阵发性心动过速 心房扑动与心房颤 动 心室扑动与心室颤动 二 冲动传导异常 1 干扰及干扰性房室分离 常为生理性 2 心脏传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞和室内阻滞 3 折返性心律 阵发性心动过速 常见房室结折返 房室折返和心室内折返 4 房室间传导途径异常 预激综合征 三 冲动起源异常与冲动传导异常并存 四 人工心脏起搏参与的心律 窦性心律失常 第二节 内科学 第9版 一 窦性心动过速 sinus tachycardia 导联的P波正向 PR间
3、期0 13s 心率115次 分 治疗主要针对病因和去除诱发因素 如治疗心力衰竭 纠正贫血 控制甲状腺功能亢进等 不适当窦性心动过速的治疗取决于患者症状 必要时使用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞 剂 如地尔硫 减慢心率 如上述药物无效或不能耐受 可选用窦房结内向电流If 抑制剂伊伐 布雷定 内科学 第9版 二 窦性心动过缓 sinus bradycardia 成人窦性心律的频率低于60次 分称为窦性心动过缓 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗 如因心率过慢 出现心排血量不足症状 可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物 但长期应 用往往效果不确定 易发生严重副作用 故必要时应考虑心脏起搏治疗 导联的
4、P波正向 PR间期0 18s 心率48次 分 内科学 第9版 三 窦性停搏 sinus pause 窦性停搏或窦性静止 sinus pause or sinus arrest 是指窦房结不能产生冲动 心电图表现为在 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生 或P波与QRS波均不出现 长的PP间期与基本的窦性 PP间期无倍数关系 导联中第2个与第3个P波间歇长达2 8s 2 8s 治疗可参照病态窦房结综合征 内科学 第9版 四 窦房传导阻滞 窦房传导阻滞 sinoatrial block SAB 简称窦房阻滞 指窦房结冲动传导至心房时发生延缓 或阻滞 窦房传导阻滞的病因及治疗参见病态窦房结综合征
5、导联可见窦性PP间期逐渐缩短 直至出现一次长PP间期 长的PP间期 1 47s 短于 基本PP间期 0 95s 的两倍 内科学 第9版 五 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome SSS 病态窦房结综合征简称病窦综合征 是由窦房结病变导致功能减退 产生多种心律失常的综合表 现 患者可在不同时间出现一种以上的心律失常 常同时合并心房自律性异常 部分病人同时有房 室传导功能障碍 心电图特征 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓 50次 分以下 窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞 窦房阻滞与房室阻滞同时并存 心动过缓 心动过速综合征 bradycardia tachycardia syn
6、drome 简称慢 快综合征 是指心动过 缓与房性快速性心律失常 心房扑动 心房颤动或房性心动过速 交替发作 内科学 第9版 五 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome SSS 治疗 病因治疗 心肌缺血 电解质紊乱 药物因素等 心率缓慢影响血流动力学 无起搏条件下时可选用阿托品 异丙肾上腺素等药物临时处理 对于有症状的病窦综合征患者 应首选起搏器治疗 慢快综合征患者发作心动过速时 单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓 亦应接受起 搏治疗 部分慢快综合征患者 快速心律失常 如心房扑动 心房颤动和房性心动过速 终止后出现的窦 性心动过缓和窦性停搏 在导管消融治疗快速心律失常
7、后 其缓慢心律失常通常得以好转 不再 需要永久起搏治疗 房性心律失常 第三节 内科学 第9版 一 房性期前收缩 premature atrial beats 房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动 心电图特征 P波提前发生 与窦性P波形态不同 P R间期 120毫秒 QRS波群呈室上性 部分可有室内差异性传导 多为不完全代偿间歇 如发生在舒张早期 适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期 可产生传导 中断 无QRS波发生 被称为阻滞的或未下传的房性早搏 或缓慢传导 下传的PR间期延长 现 象 内科学 第9版 治疗 房性期前收缩通常无需治疗 当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动
8、过速时 应给予治疗 吸烟 饮酒与咖啡均可 诱发房性期前收缩 应劝导患者戒除或减量 治疗药物包括 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 普罗帕酮和胺碘酮等 内科学 第9版 房性期前收缩 导联箭头处为房性早搏 V1导联箭头处为房性早搏伴室内差异性传导 aVL和 导联箭头处均为未下传的房性早搏 aVL导联提前出现的房性P 波与前面的T波部分融合 导联提前出现的房性P波与前面的T波完全融合 导致T波高耸 V1 aVL 内科学 第9版 二 房性心动过速 atrial tachycardia 房性心动过速简称房速 指起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速 发生机制包括自律性增加 折返与触发活动 根据起源
9、点不同 分为局灶性房性心动过速 focal atrial tachycardia 和多源性房性心动过速 multifocal atrial tachycardia 后者也称为紊乱性房性心动过速 chaotic atrial tachycardia 是严重肺部疾病常见的心律失常 最终可能发展为心房颤动 内科学 第9版 心电图特征 局灶性房性心动过速 心房率通常为150 200次 分 P波形态与窦性P波不同 当房率加快时可出现二度 型或 型房室阻滞 呈现2 1房室传导者亦属常见 但心动过速不受影响 P波之间的等电线仍存在 与心房扑动时等电线消失不同 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房室传导阻滞
10、 发作开始时心率逐渐加速 导联心房率187次 分 房室间呈1 1传导 导联心房率167次 分 房室间呈2 1传导 二 房性心动过速 atrial tachycardia 内科学 第9版 心电图特征 多源性房性心动过速 通常有3种或以上形态各异的P波 PR间期各不相同 心房率100 130次 分 大多数P波能下传心室 但部分P波因过早发生而受阻 心室率不规则 二 房性心动过速 atrial tachycardia V1导联P波呈多种形态 部分房室间呈2 1 1 1传导 V1 内科学 第9版 二 房性心动过速 atrial tachycardia 治疗 房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及病
11、人的血液动力学情况 一 病因和诱因治疗 主要针对基础疾病治疗 肺部疾病患者应纠正低氧血症 控制感染等治疗 如洋地黄引起者 需立 即停用洋地黄 并纠正可能伴随的电解质紊乱 特别要警惕低钾血症 二 控制心室率 血流动力学稳定的患者 选择 受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫 腺苷控制心室率 无效可使用 胺碘酮 伊布利特等 血流动力学不稳定患者行同步电复律 三 转复窦性心律 可用 A C或 类抗心律失常药转复窦性心律 血流动力学不稳定者宜立即行直流电复律 部分局灶性房性心动过速病人药物治疗效果不佳时 可考虑导管消融治疗 内科学 第9版 三 心房扑动 atrial flutter 心房扑动简称房扑 是介于房速
12、和心房颤动之间的快速型心律失常 心电图特征 窦性P波消失 代之以振幅 间距相同的有规律的锯齿状扑动波 称为F波 扑动波之间的等电线 消失 频率常为250 350次 分 心室率规则或不规则 取决于房室传导比例是否恒定 房扑波多以2 1及4 1交替下传 QRS波形态正常 当出现室内差异传导 原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时 QRS波增 宽 形态异常 V1导联均可见快速而规则的锯齿状扑动波 F波 频率300次 分 RR间期规则 房室传导比例为3 1 V1 内科学 第9版 一 药物治疗 减慢心室率的药物包括 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫 或洋地黄制剂 转复房扑的药物包括 A 如奎尼丁
13、 C 如普罗帕酮 和 类 胺碘酮 伊布利特 抗心 律失常药 如房扑患者合并冠心病 充血性心力衰竭等时 应选用胺碘酮 房扑转复成功后可选用胺碘酮 多非利特或索他洛尔口服维持窦性心律 三 心房扑动 atrial flutter 治疗 内科学 第9版 二 非药物治疗 直流电复律是终止房扑最有效的方法 通常应用很低的电能 低于50J 便可迅速将房扑转复 为窦性心律 食道调搏也是转复房扑的有效方法 尤其适用于服用大量洋地黄制剂病人 射频消融可根治房扑 因房扑的药物疗效有限 对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑 应选用射频消融治疗 三 抗凝治疗 具体抗凝策略同心房颤动 三 心房扑动 atrial fl
14、utter 内科学 第9版 四 心房颤动 atrial fibrillation 心房颤动简称房颤 是一种很常见的心律失常 是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序 的颤动波 是严重的心房电活动紊乱 心室律 率 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤 病人的主要病理生理特点 名 称临 床 特 点 首诊房颤首次确诊 首次发作或首次发现 阵发性房颤持续时间 7天 常 48小时 能自行终止 持续性房颤持续时间 7天 非自限性 长期持续性房颤持续时间 1年 患者有转复愿望 永久性房颤持续时间 1年 不能终止或终止后又复发 内科学 第9版 心电图特征 P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振
15、幅均变化不定 称为f波 频率约350 600次 分 心室率极不规则 QRS波形态通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS波增宽变形 心房颤动波 f波 频率约375次 分 平均心室率约102次 分 四 心房颤动 atrial fibrillation 内科学 第9版 治疗原则 房颤的治疗需要综合管理 在病因治疗的基础上 积极预防血栓栓塞 转复和维持窦性节律 控制 心室率是房颤治疗的基本原则 四 心房颤动 atrial fibrillation 抗凝治疗 转复并维持窦性心律 导管消融 控制心室率 内科学 第9版 对于非瓣膜病患者 需要CHA2DS2 VASc 评分系统进行血栓栓塞危险评估
16、 CHA2DS2 VASc评分 2分者 需抗凝治疗 评分1分者 根据获益与风险权衡 优选抗凝治疗 评分为0分者 无需抗凝治疗 房颤患者抗凝治疗前需进行抗凝出血的风险评估 目前临床上采用HAS BLED评分系统进行出 血风险评估 HAS BLED评分 3分为出血高风险 对于高出血风险患者应积极纠正可逆的出血因素 不应 将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证 对于CHA2DS2 VASc 评分 2的非瓣膜性房颤 且不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基 础上仍发生卒中或栓塞事件 HAS BLED评分 3分的患者 可考虑经皮左心耳封堵术 四 心房颤动 atrial fibrillation 一 抗凝治疗 内科学 第9版 A 奎尼丁 普鲁卡因胺 C 普罗帕酮 或 类 胺碘酮 伊布利特 抗心律失常药物 均可能转复房颤 成功率60 左右 C类药可致室性心律失常 严重器质性心脏病患者不宜使用 在维持窦性心律的药物中 胺碘酮致心律失常发生率最低 是目前常用的维持窦性心律药物 特 别适用于合并器质性心脏病的患者 临床上使用中药稳心颗粒或参松养心胶囊对维持窦律也有一定效果 药物复律无效时 可改用电
