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1、. . . . .肠造口护理操作流程评估病人评估：造口和周围皮肤情况，了解造口排便、排气情况。环境评估：清洁、整齐，光线适宜，空气流通，私密性良好。护士准备：着装清洁、整齐，洗手，戴口罩。准备用物准备：治疗盘内盛：治疗碗（内盛盐水棉球、镊子）、弯盘、剪刀、造口袋、造口尺，专用小盆2个（一个盛温水及小毛巾，另一个罩上方便袋备用）、卫生纸、手套，棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。病人准备：解释目的，取得配合携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作。帮助病人取舒适体位，患侧平卧或卧位，遮挡病人，垫治疗巾，暴露造口部位，置罩方便袋的小盆于造口袋开口下方。操作过程检查造口袋是否完好，戴手套
2、，撕去造口袋（从上向下，注意保护皮肤），观察排泄物性状、颜色、量，用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便（转移小盆于治疗车下方），置弯盘于造口旁。温水毛巾擦洗造口周围（由外向内）后，持夹盐水棉球或温水棉球再次清洗造口。观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩，造口周围皮肤有无湿疹等并发症。撤离弯盘于治疗车下方，脱手套。根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。（造口粉或防漏膏）测定造口大小，正确裁剪造口袋，比正常造口大12mm。撕去贴纸，将造口袋对准造口，开口端朝下，轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤，并用手按压孔径周围12min，检查是否贴平，排除袋内空气，夹上造口夹。交代注意事项。整理用物处理：整理
3、用物，处理排泄物。洗手，正确记录。肠造口护理操作评分标准项目分值评分细则扣分标准扣分得分操作前准备（15分）3护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩一项不符合扣1分5病人准备：解释，取得配合。未评估不得分，一项不符合扣1分5用物准备：备齐用物。少一物扣1分，多一物扣0.5分2环境准备：清洁、无尘、通风、屏风或床帘遮挡，注意保暖。未评估不得分，一项不符合扣1分操作过程（60分）2携用物至床边，核对病人，与病人交流。一项未做扣1分10取正确卧位，遮挡病人，暴露造口部位，放置小盆于造口袋开口下方。一项未做扣2分5检查造口袋是否完好，戴手套。一项未做扣2分20撕造口袋时动作轻柔，方法正确，用物处理正确，造口
4、清洗方法正确，观察造口颜色、有无狭窄、水肿、回缩等，询问病人感受。脱手套。一项未做扣3分20正确测量造口大小，根据需要涂外用药膏，造口袋裁剪大小合适，粘贴造口袋方法正确。一项未做扣4分3协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。一项未做扣1分操作后处理（15分）10正确处理用物、排泄物。一项未做扣2分5洗手，记录。一项未做扣2分操作熟练程度（10分）10操作熟练，动作轻稳，程序流畅，爱伤观念强。较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分肠造口术前定位流程病人评估：患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理能力、文化与宗教信仰等。评估环境评估：温度适宜、光线充足、私密
5、性良好。护士准备：着装整齐，洗手。准备 病人准备：核对，解释，取得配合。用物准备：造口定位尺，油性笔等。携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。选择造口位置： 操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙 状结肠造口时站于病人左侧。 寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。操作过程选位： A.乙状结肠造口：方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域， 选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向左做一水平线，长
6、5cm，与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。（所选的位置在腹直肌范围内） B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：方法一：在右下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向右做一水平线，长5cm，与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。（所选的位置在腹直肌范围内） C.横结肠造口：在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区域内，选择造口位置。（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。 注意：初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。整理用物，交
7、代注意事项。整理洗手，记录。肠造口术前定位操作评分标准项目分值评分细则扣分标准扣分得分操作前准备（15分）3护士准备：按要求着装，洗手，戴口罩。一项不符合扣1分5病人准备：评估病人，查对、解释操作目的和配合方法。未评估不得分，一项不符合扣1分5用物准备：备齐用物。少一物扣1分，多一物扣0.5分2环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风（大房间）、保护隐私。未评估不得分，一项不符扣1分操作过程（60分）2携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。一项不符合扣1分8帮助患者取平卧位，遮挡病人，暴露腹部。一项不符合扣4分5观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线
8、和骨边缘位置。一项不符合扣3分5操作者根据造口类型选择站立位置。一项不符合扣2分10嘱病人平卧，寻找腹直肌。一项不符扣2分10脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，根据病人情况调整位置。一项不符扣2分10患者自己能看见，位置平坦易于黏贴，粘袋后不会出现渗漏现象，造口位置不会影响患者的正常活动，造口避开了一些特殊、不易粘贴的部位。选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。一项不符扣2分8询问病人，并交待注意事项。一项未做到扣2分2保持床单位清洁、干燥、平整，开窗通风。未执行不得分操作后处理（15分）10用物整理符合要求一项不符合扣2分5护士：洗手，记录。一项不符合扣2分操作熟练程度（10分）10操
9、作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，。较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。压疮换药操作流程评估 病人评估：病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。环境评估：室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。用物准备：换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。准备病人准备：向病人解释操作的目的和配合方法。护士准备：着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。操作过程揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。根据伤口情况选
10、用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦干伤口和周围皮肤。根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。认真交待注意事项： 1、局部减压处理如气垫床、减压器具，2、局部保持清洁干燥， 3、全身抗生素的使用、营养支持等。用物处理：整理用物，污物处理符合院感要求。整理洗手，正确记录。压疮换药操作评分标准项目分值评分细则扣分标准扣分得分操作前准备（15分）3护士准备：着装，洗手，戴口罩。一项不符合扣1分5病人准备：解释，取得配合。未评估不得分，一项不符合扣1分5用物准备：备齐用物。少一物扣1分，多一物扣0.5分2环境准备：安静
11、、整洁、明亮、空气流通、私密性良好、注意保暖。未评估不得分，一项不符扣1分操作过程（60分）5核对，解释、交流，取得病人配合。一项不符合扣1分10协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。垫治疗巾。一项不符合扣2分10揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。一项不符合扣2分15根据伤口情况选用杀菌清洗液，并用生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织。干纱布擦干伤口和周围皮肤。一项不符合扣2分10根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。一项不符扣2分10撤除治疗巾，协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。一项不符不扣2分操作后处理（15分）10用物
12、处置符合要求。一项不符合扣2分5护士：洗手，记录。一项不符合扣1分操作熟练程度（10分）10操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，无菌观念强。较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分，无菌观念不强扣2分药液外渗操作流程评估 病人评估：药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。 环境评估：清洁，整齐，光线适宜。 护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。准备用物准备：水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉球。病人准备：解释目的，取得配合。1. 立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和
13、配合方法，交待注意事项。 2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。 3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。 根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h内）或局部环形封闭，操作过程化疗药物外渗：立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。 局部环形封闭：取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg（根据外渗范围适当增加），用0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.53cm处，用4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。 局部皮肤未破损：选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的 肢体肿胀。5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。7
