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1、第十七章第十七章 肝能不全肝能不全第十七章第十七章 肝肝功功能不全能不全 Hepatic insufficiency Hepatic insufficiency 北京大学医学部病理生理教研室北京大学医学部病理生理教研室 徐 海徐 海 第4次案例讨论第4次案例讨论 肝功能不全肝功能不全 hepatic insufficiency 肝功能不全肝功能不全 hepatic insufficiency 肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤 代谢 分泌 合成 解毒与免疫功能代谢 分泌 合成 解毒与免疫功能 黄疸黄疸出血出血继发性感染继发性感染黄疸黄疸 出血出血 继发性感染继发性感染 肾功能障碍
2、 脑病 肾功能障碍 脑病 肝功能衰竭肝功能衰竭 hepatic failure 是指肝功能不全的晚期是指肝功能不全的晚期 阶段 临床主要表现为肝性阶段 临床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭 肝肾综脑病与肾功能衰竭 肝肾综 合征合征 合征合征 第第一一节节第节第节 肝功能不全的表现及发生机制肝功能不全的表现及发生机制肝功能不全的表现及发生机制肝功能不全的表现及发生机制 病例报告 患者 男 52岁 患慢性肝炎十余年 4年前 症状加重 4个月来进行性消瘦 黄疸 齿龈易出 血 前胸部可见蜘蛛痣 体检 神志恍惚 烦躁不 安皮肤巩膜深度黄染肝肋下可触及质硬安 皮肤 巩膜深度黄染 肝肋下可触及 质硬 边钝有
3、腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 边钝 有腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 实验室检查 总胆红素 34 2 mol L 实室素 血氨 88 mol L 胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍一 一 胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 摄取摄取 结合结合 未结合胆红素未结合胆红素 血浆血浆 肝脏肝脏 摄取摄取 结合结合 结合胆红素结合胆红素 排排 血浆血浆 肝脏肝脏 排排泄泄 肠道肠道 高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症 黄黄黄黄疸 疸 jaundice 凝血与纤维蛋白溶解障碍凝血与纤维蛋白溶解障碍二 二 凝血与纤维蛋白溶解障碍凝血与纤维蛋白溶解障碍 出血倾向出血倾向出血倾向出
4、血倾向 肝细胞受损 弥散性血管 内凝血 肝脏降解能 力降低 抗纤溶酶减少 血小板数量减 少与功能异常 肝细胞受损 弥散性血管 内凝血 肝脏降解能 力降低 抗纤溶酶减少 血小板数量减 少与功能异常 凝血因子合成凝血因子合成凝血因子消耗凝血因子消耗抗凝血物质增多纤溶酶活性增高抗凝血物质增多纤溶酶活性增高 出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向 三三生物转化功能障碍生物转化功能障碍三三 生物转化功能障碍生物转化功能障碍 一一 药物代谢障碍药物代谢障碍 二二 毒物的解毒障碍毒物的解毒障碍 三三 激素的灭活减弱激素的灭活减弱 蜘蛛痣蜘蛛痣 四 门脉高压症四 门脉高压症 Portal hypertension
5、Portal hypertension 是指各种原因引起的是指各种原因引起的 门静脉压力超过正常门静脉压力超过正常 1 33门静脉压力超过正常门静脉压力超过正常 1 33 1 59kPa 的临床综合征的临床综合征 1 59kPa 的临床综合征的临床综合征 五 肝性腹水 Hepatic ascites 常腹腔内液常腹腔内液50l正正常腹腔内液常腹腔内液50ml 腹腔内液超过腹腔内液超过200ml 腹水腹水腹水腹水 CirrhosisCirrhosis Albumin Hormone Portal Lymph synthesis Hormone clearance hypertension Lym
6、ph production Capillary Capillary Aldosteronepy oncotic pressure py filtration Pressure Antidiuretic hormone AscitesAscites 病例报告 患者 男 52岁 患慢性肝炎十余年 4年前 症状加重 4个月来进行性消瘦 黄疸 齿龈易出 血 前胸部可见蜘蛛痣 体检 神志恍惚 烦躁不 安皮肤巩膜深度黄染肝肋下可触及质硬安 皮肤 巩膜深度黄染 肝肋下可触及 质硬 边钝有腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 边钝 有腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 实验室检查 总胆红素 34 2 mol L
7、 实室素 血氨 88 mol L 第节第节性病性病第第二二节节 肝肝性性脑脑病病 Hepatic encephalopath Hepatic encephalopathy 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 是继发于严重肝病的是继发于严重肝病的 神经精神综合征 神经精神综合征 临床表现由轻到重 临床表现由轻到重 昏迷昏迷 昏睡昏睡 精神错乱精神错乱 行为异常行为异常 性格行为性格行为 轻微改变轻微改变 行为异常行为异常 轻微改变轻微改变 病例报告病例报告 患者 女性 43岁 已婚 因 行为患者 女性 43岁 已婚 因 行为 异常 语乱吵闹12小时 于2004年9月异常 语乱吵闹12小时 于200
8、4年9月 27日入院 患者入院前1日无明显诱因27日入院 患者入院前1日无明显诱因 下出现行为异常 着装怪异 言语零乱下出现行为异常 着装怪异 言语零乱 至某市级医院就诊 诊断不详 予安定类至某市级医院就诊 诊断不详 予安定类 药物口服后无明显改善 药物口服后无明显改善 家族史家族史 其兄有精神分裂症史其兄有精神分裂症史家族史家族史 其兄有精神分裂症史其兄有精神分裂症史 既往史既往史 患者患者5 5月前行乳腺癌根治月前行乳腺癌根治既往史既往史 患者患者5 5月前行乳腺癌根治月前行乳腺癌根治 术术 以后化疗以后化疗6 6次次 3 3周前末次化疗后周前末次化疗后术术 以后化疗以后化疗6 6次次 3
9、 3周前末次化疗后周前末次化疗后 患者曾述恶心患者曾述恶心 呕吐呕吐 乏力等不适乏力等不适患者曾述恶心患者曾述恶心 呕吐呕吐 乏力等不适乏力等不适 较前几次明显严重较前几次明显严重 较前几次明显严重较前几次明显严重 病因和分类病因和分类一 一 病因和分类病因和分类 一一 病因病因 1 肝硬化1 肝硬化 2 门体分流手术2 门体分流手术 3 原发性肝癌3 原发性肝癌 4 急性或暴发性肝功能衰竭4 急性或暴发性肝功能衰竭 肝脏不能处理肝脏不能处理 严重肝脏疾患严重肝脏疾患 肝脏不能处理肝脏不能处理 毒性代谢产物毒性代谢产物 门 体分流门 体分流 毒性产物毒性产物 绕过肝脏绕过肝脏绕过肝脏绕过肝脏
10、二二 分类分类 内源性内源性 肝性脑病肝性脑病 肝性脑病肝性脑病 外源性外源性 性病性病肝肝性性脑脑病病 内源性肝性脑病内源性肝性脑病 由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死 引起 毒性物质在通过肝脏引起 毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环 时未经解毒即进入体循环 外源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起多由慢性肝脏疾患引起 多由慢性肝脏疾患引起多由慢性肝脏疾患引起 毒性物质通过分流绕过肝脏毒性物质通过分流绕过肝脏毒性物质通过分流绕过肝脏毒性物质通过分流绕过肝脏 未经解毒即进入体循环未经解毒即进入体循环未经解毒即进入体循环未经解毒即进入体循环 二
11、 发病机制二 发病机制 病理学检查显示 肝性脑病发生时脑病理学检查显示 肝性脑病发生时脑 组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变 常常患者神经精神异患者神经精神异常常是由脑组织是由脑组织 代谢和功能障碍代谢和功能障碍所致所致 一一 氨中毒学说氨中毒学说 80 80 肝性脑病患者血氨增高肝性脑病患者血氨增高80 80 肝性脑病患者血氨增高肝性脑病患者血氨增高 慢性肝衰者多食含氮物慢性肝衰者多食含氮物 脑病脑病慢性肝衰者多食含氮物慢性肝衰者多食含氮物 脑病脑病 多数患者降血氨处理可逆转病情多数患者降血氨处理可逆转病情多数患者
12、降血氨处理可逆转病情多数患者降血氨处理可逆转病情 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路 1 血氨水平升高的原因1 血氨水平升高的原因 1 1 氨 氨清清除不足除不足 清清 障障 肝受损肝受损代谢代谢障障碍碍ATP 鸟氨酸循障碍鸟氨酸循障碍 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循鸟氨酸循环环障碍障碍 肝内酶系统肝内酶系统 2 氨的产生过多氨的产生过多 2 氨的产生过多氨的产生过多 肠道产氨增多肠道产氨增多肠道产氨增多肠道产氨增多 上消化道出血上消化道出血 血液蛋白质分解血液蛋白质分解 氨产生增加氨产生增加 肠黏膜淤血 水肿肠黏膜淤血 水肿 食物消化食物消化吸收和排空吸收和排空食物消化食物消化 吸
13、收和排空吸收和排空 氨的生成增多氨的生成增多 肝肾综合征肝肾综合征 氮质血症氮质血症 胃肠道的尿素胃肠道的尿素 产氨增多产氨增多 道道肠肠道道 肠道肠道 H 当当pH降至降至 NH3 NH 当当pH降至降至 5 0时时发发 3NH3 5 0时时 发发 生酸透析生酸透析 NH4 生酸透析生酸透析 碱性碱性 酸性酸性 N 4 碱性碱性 肌肉产氨增多肌肉产氨增多肌肉产氨增多肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解腺苷酸分解腺苷酸分解 产氨产氨产氨产氨增多增多 2 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用2 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 1 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组
14、织的能量代谢 1 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 Glucose PyruvateAcetylCoA Oxaloacetat Citrate Succinate ketoglutatrate GlutamateGlutamine Aminobutyric acid Reduction of pyruvate oxygenating Deminished NADH y Deminished NADH Increase of ATP consuming 2 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 2 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质乙酰胆碱减少 兴奋性递质乙
15、酰胆碱减少 乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多 兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多 星形细胞摄星形细胞摄 高浓度氨高浓度氨 星形细胞摄星形细胞摄 取谷氨酸取谷氨酸取谷氨酸取谷氨酸 细胞细胞脑脑细胞细胞外外 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 细胞外谷氨酸增多可激活细胞外谷氨酸增多可激活 突触后谷氨酸离子型受体 特突触后谷氨酸离子型受体 特 别是别是NMDA型受体型受体 NMDA受受别是别是型受体型受体 受受 体介导脑细胞损伤体介导脑细胞损伤 体介导脑细胞损伤体介导脑细胞损伤 N 甲基 D 天冬氨酸受体 N 甲基 D 天冬氨酸受体 突触前突触前突
16、触前突触前 Glutamate Na Ca2 突触后突触后突触后突触后 细胞内细胞内Na 增多增多 Na K ATP酶酶 ATP消耗消耗 细胞内细胞内Ca2 增多增多 线粒体氧化线粒体氧化 磷酸化磷酸化磷酸化磷酸化 ATP生成减少生成减少 抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多 抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨 抑制性递质 抑制性递质 氨基丁酸增多氨基丁酸增多 谷氨酸谷氨酸 氨基丁酸氨基丁酸 氨氨 氨氨 琥珀酸琥珀酸 二二 假性神假性神经经递质学说递质学说 假性神递质学说假性神递质学说 门体分流术大鼠门体分流术大鼠脑内苯乙醇胺脑内苯乙醇胺羟苯乙羟苯乙门体分流术大鼠门体分流术大鼠 脑内苯乙醇胺脑内苯乙醇胺 羟苯乙羟苯乙 醇胺醇胺 NE 醇胺醇胺 NE 肝性脑病病人血中肝性脑病病人血中苯乙胺苯乙胺酪胺增高酪胺增高且且肝性脑病病人血中肝性脑病病人血中苯乙胺苯乙胺 酪胺增高酪胺增高 且且 其其 的程度与脑功能紊乱相平行的程度与脑功能紊乱相平行其其 的程度与脑功能紊乱相平行的程度与脑功能紊乱相平行 酪胺酪胺酪胺酪胺苯醇胺苯醇胺苯醇胺苯醇胺酪
