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1、温病暑邪致病 叶某 男 19岁 8月8日收入院 主诉 发热10小时 伴神志异常1小时 病史 因患者8月7日午后在烈日下游泳 傍晚自诉头痛乏力 全身酸痛 恶心呕吐 随即发热 上半夜汗出甚多 午夜后已不出汗 但胸腹灼热 气促 口干不多饮 烦躁不安 渐而嗜睡 溲少色黄 入院1小时前偶发谵语 查体 体温40 脉搏112次 分 呼吸24次 分 血压16 10Kpa 嗜睡 呼之能醒 面红气粗 颈项强直 四肢厥冷 心律112次 分 律齐 无杂音 双肺无罗音 腹平软无压痛 肝脾不大 舌红绛 苔薄黄而干 脉细数 脑膜刺激征阳性 未引出病理征 肌力 肌张力正常 血 尿 粪常规正常 肝肾功能正常 脑脊液白细胞数及蛋
2、白量轻度增高 三 暑温 暑温是感受暑热病邪所致的急性外感热病 多发于夏至与立秋之间 1 伤人急速 径犯阳明 夏暑发自阳明 2 易耗气伤津 炅则腠理开 荣卫通 汗大泄 故气泄 3 易直中心包 闭窍动风 暑是火邪 心为火脏 邪易入之 4 易于兼夹湿邪 邪阻气分 长夏湿令 暑必兼湿 暑伤气分 湿亦伤气 暑邪的特点 故暑也 热也 暍也 皆夏令一气之名也 王孟英 1 暑温的含义 1 起病急骤 多发自阳明气分 2 传变迅速 最耗伤津气 甚至津气欲脱 3 易闭窍 动风 动血 4 易夹湿邪 总之 首犯阳明 易伤津耗气 津气欲脱 闭窍动风动血是其特点 凡病伤寒而成温者 先夏至日者为病温 后夏至日者为病暑 素问
3、热论 因于暑 汗 烦则喘喝 静则多言 体若燔炭 汗出而散 素问 生气通天论 太阳中热 暍是也 汗出恶寒 身热而渴 白虎加人参汤主之 素问 生气通天论 3 病因和发病 1 外因 暑热病邪 2 内因 元气亏乏 不足以御夏令暑热病邪的入侵 暑热者 夏之令也 大行于天地之间 人或劳倦 或饥饿 元气亏乏 不足以御天令之亢热 于是受伤而为病 素问 生气通天论 4 病理 1 暑热病邪径犯阳明 2 气分暑热炽盛 极易耗气伤津 3 暑热病邪常兼夹湿邪为患 4 暑热病邪传陷心营 血 闭窍动风动血 5 后期津气未复而邪气留恋 5 诊断发生于夏暑当令季节 一般是夏至到处暑期间 1 发病急骤 初起即见阳明气分热盛证候
4、少数病例可见肺卫表证 但为时短暂 2 病情变化快 可以由气分而迅速深入营血 3 在诊察中 如伴见脘痞身重 苔腻或恶寒 无汗等症者 则为暑温兼湿或寒遏暑湿之候 证候分析掣要 1 辨识有无表证 2 辨析气阴损耗程度 3 辨析窍闭风动之先兆 4 注意症状复杂多变 传变不分表里渐次 论治撷英 治疗要点及注意事项 暑为火热之邪 故清泄暑热是本病的基本治则 初起暑伤气分 阳明热盛者 治以辛寒清气 涤暑泄热 如暑伤津气 则宜甘寒之剂以清热生津 如暑邪随去而津气大伤 又当用甘酸之品以益气敛津 酸苦之品以泄热生津 若暑热化火 生痰生风 内传心营 引起闭窍 动风等病变时 则须根据具体病情而采用清心凉营 化痰开窍
5、凉肝熄风等法 后期多为余邪未清 气阴未复 故治疗常用益气养阴 清泄余热等法以善其后 对于暑兼湿邪之证 则应在清暑之中兼以祛湿 若遇寒邪遏伏暑湿 则又宜在清暑化湿的同时兼以解表散寒 1 暑入阳明 壮热汗多 口渴心烦 头痛且晕 面赤气粗 或背微恶寒 苔黄燥 脉洪数或洪大而芤 壮热 大热 汗多 大汗 口渴 大渴 脉洪数 洪大 为本证辨证要点 若兼背微恶寒 脉洪大而芤 则为本证兼有津气耗伤之症 论治选摘 一 气分证治 治疗及方药 清暑泄热 方用白虎汤 伤寒论 若兼津气两伤 则宜兼以益气生津 方用白虎加人参汤 脉大而芤 几于散矣 阴虚而阳不固也 补阴药有鞭长莫及之虞 惟白虎退邪阳 人参固正阳 使阳能生阴
6、 乃救化源之妙法也 吴鞠通 2 暑伤津气 身热心烦 小便短黄 口渴汗出 气短而促 肢倦神疲 苔黄干燥 脉虚 1 暑热未退 而见身热 心烦 溺赤等暑热内盛表现 2 具有肢倦神疲 自汗 脉虚无力等津气两伤表现 此为本证辨证着眼处 治疗及方药 清气涤暑 益气生津 方用王氏清暑益气汤 温热经纬 本方与白虎加人参汤皆能清暑泄热 益气生津 本方以甘寒药物为主 重在益气生津 白虎加人参汤以辛甘寒药物为主 重在清暑泄热 王孟英 养阴生津 针对暑热 西洋参 西瓜翠衣 莲梗 黄连 石斛 麦冬 竹叶 知母 甘草 粳米本方偏凉润 宜于暑热耗伤气饮 未兼挟湿邪者 李东垣 升阳益气除湿 针对暑湿 黄芪 苍术 升麻 人参
7、白术 陈皮 神曲 泽泻 麦冬 当归 炙甘草 黄柏 葛根 青皮 五味子本方偏温燥 宜于元气本虚 又伤于暑湿耗伤阳气者 清暑益气汤 3 津气欲脱 身热已退 汗出不止 喘渴欲脱 脉散大 1 身热已降而汗出不止 2 喘渴欲脱 津液耗伤太过 肺之化源欲绝 3 脉散大 阴津失于内守 阳气失于固敛 证型病机 津气欲脱 即阳气以汗多而外泄 阴津因暑热炽盛而内耗 津气耗伤殆尽而欲脱 故吴鞠通称此证为阳气发泄太甚 而内虚不司留恋 治疗及方药 益气敛津 生脉固脱 方用生脉散 温病条辨 夏月人身之阳 以汗而外泄 人身之阴以热而内耗 阴阳两俱不足 盖阳以阴为宅 补阳不伤其阴 阴以阳为根 泻阴不动其阳 喻嘉言暑月热伤元气
8、 气短倦怠 口渴多汗 肺虚而咳者 宜人参麦冬五味子等味 薛生白 使用生脉散的注意事项 1 判断本方是否奏效以脉敛与否作为标准 2 使用生脉散须详审其邪之有无 如津气受伤 而暑热未清者不可单用本方 以免恋邪为患 脉不敛 再作服 以脉敛为度 吴鞠通 4 热结肠腑 身灼热 日晡为甚 腹胀满硬痛 谵语狂乱 大便秘结或热结旁流 循衣摸床 舌蜷囊缩 舌红 苔黄燥裂或焦黑起刺 脉沉数 1 暑热炽盛成毒 津液损伤的表现 身灼热 神志昏乱 苔黄燥裂或焦黑起刺为主 2 肠腑热结表现 潮热日晡为甚 腹胀满硬痛 大便秘结或热结旁流 为本证辨证要点 治疗及方药 急下存阴 通腑泄热 清热解毒 方用解毒承气汤 伤寒瘟疫条辨
9、 暑病 不必用下 张凤逵但暑温热结肠腑者 则当早下 导热外出 否则痉厥立现 危在顷刻 如流行性乙型脑炎属热结肠腑者 5 暑湿困阻中焦 壮热 汗出 面赤恶热 气粗息促 肢体酸楚 心烦 口渴 小便短赤 脘痞呕恶 舌红赤 苔黄腻 脉洪大 1 壮热 烦渴 汗多溺短 脉洪等暑热内盛阳明为主症 2 兼有脘痞 身重等湿阻太阴的症候 治疗及方药 清热化湿 方用白虎加苍术汤 类证活人书 6 暑湿弥漫三焦 身热面赤 耳聋 头眩晕 咳痰带血 不甚渴饮 胸闷脘痞 恶心呕吐 大便溏臭 小便短赤 舌红赤 苔黄腻 脉滑数 1 暑湿蕴蒸上焦的表现 如身热 面赤 耳聋 痰血 胸闷等 2 暑湿困阻中焦之脘痞而不甚渴饮 3 暑湿注
10、下的下利稀水 小便短赤等 治疗及方药 清暑利湿 宣通三焦 方用三石汤 温病条辨 以肺为要领 吴鞠通 一味中药的名称 又名金水或粪清 其传统的制作方法是 取健康人的大便加清水稀 搅匀成汁 以棉纸纱布清滤 加入黄土少许 入瓮 粗碗覆盖密封 埋入地下至少一年 一般20 30年 年久弥佳 会分为三层 取其上层清液入药即为金汁 其汁呈微黄 如浅茶色 无毒无味 疗暑热湿毒极效 中层白色 下层是残渣 金汁主要功效为清热解毒 凉血消斑 起清热效果极佳 常与生地 水牛角等清热凉血药同用 可用鲜荷叶代替 金汁 1 暑伤肺络 暑瘵 骤然咯血 衄血 咳嗽气促 头目不清 灼热烦渴 舌红苔黄 脉数 1 以咯血 衄血为主要
11、表现 由于暑热损伤肺络 血从上溢则见骤然吐血 衄血 为暑伤肺络的征象 2 具有暑热内盛 暑热蒸迫的表现 灼热烦渴 头目不清 舌红苔黄 脉数 二 营血分证治 治疗及方药 凉血解毒 清络宣肺 方用犀角地黄汤合银翘散去解表药 暑温寒热 舌白不渴 吐血者 名曰暑瘵 为难治 咳而衄 邪闭肺络 上行清道 汗出邪泄可生 不然则化源绝矣 吴鞠通 犀角地黄汤 清热解毒 凉血止血 银翘散 清解肺络之热 宣降肺气 2 暑入心营 灼热烦躁 夜寐不安 时有谵语或昏愦不语 舌蹇肢厥 舌红绛 脉细数 或卒然昏倒 不知人事 身热肢厥 气粗如喘 牙关微紧或口开默不作声 舌绛脉数 1 具有谵语 昏迷等暑热内闭心包的表现 2 具有
12、营热炽盛的症状 如灼热 舌绛等 暑气通于心 叶天士 治疗及方药 暑热由气分内陷心营者 清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹 暑热直中心包引起暑厥者 用行军散 亦可用三宝 并配合针刺人中 十宣 曲泽 合谷等穴 若暑热之邪未经卫气而猝然直犯心营 内闭心包 以致陡发神昏肢厥者 名曰 暑厥 神苏厥回 视暑热在气在营 血 分别予以治疗 暑在气分者仍予清热涤暑 暑在营 血 分 仍宜清营凉血 3 暑热动风 身灼热 四肢抽搐 甚则角弓反张 牙关紧闭 神志不清 或喉有痰鸣 脉弦数或弦滑 1 暑热炽盛 身灼热不已 2 暑热内陷厥阴 闭塞机窍 引动肝风 导致痉厥 如神迷 抽搐 甚或角弓反张 称之为 暑风 清泄暑热 息风定痉
13、 方用羚角钩藤汤 4 暑入血分 灼热躁扰 神昏谵妄 斑疹密布 色呈紫黑 吐血 衄血 便血 或兼见四肢抽搐 角弓反张 喉间痰声辘辘 舌绛苔焦 1 具有血热炽盛阴津耗伤 迫血妄行 血热内陷心包的表现 如灼热 躁扰 斑疹 吐衄血 便血 舌绛苔焦等 2 热陷心包 化痰生风的表现 如神昏谵妄 喉中痰鸣 抽搐 角弓反张等 治疗及方药 凉血解毒 清心开窍 方用神犀丹 温热经纬 安宫牛黄丸 心热烦躁 消渴不已 麻痹 舌红绛 苔黄黑干燥 脉细数 辨证要点 具有三大主症 1 心热烦躁 病变部位在心 2 消渴不已 病变部位在肾 3 麻痹 病变部位在肝 三 暑伤心肾 治疗及方药 清心火 滋肾水 方用连梅汤 温病条辨
14、身热不甚 久留不退 神情呆钝 终日昏睡 或痴呆不语 手足拘挛 肢体强直 辨证要点 1 余邪未尽 低热不退 2 痰热余邪留伏 闭塞心窍 神情呆钝 终日昏睡 默默无语 或痴呆不语 失明 耳聋等 3 痰热余邪滞络 气血瘀阻 经脉失养 手颤动 拘挛 肢体强直等 四 余邪未净 痰瘀滞络 治疗及方药 化痰祛瘀搜络 薛氏三甲散 湿热病篇 暑温证治归纳表 叶某 男 19岁 8月8日收入院 主诉 发热10小时 伴神志异常1小时 病史 因患者8月7日午后在烈日下游泳 傍晚自诉头痛乏力 全身酸痛 恶心呕吐 随即发热 上半夜汗出甚多 午夜后已不出汗 但胸腹灼热 气促 口干不多饮 烦躁不安 渐而嗜睡 溲少色黄 入院1小
15、时前偶发谵语 查体 体温40 脉搏112次 分 呼吸24次 分 血压16 10Kpa 嗜睡 呼之能醒 面红气粗 颈项强直 四肢厥冷 心律112次 分 律齐 无杂音 双肺无罗音 腹平软无压痛 肝脾不大 舌红绛 苔薄黄而干 脉细数 脑膜刺激征阳性 未引出病理征 肌力 肌张力正常 血 尿 粪常规正常 肝肾功能正常 脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高 本例发生于8月8日 正是暑温病好发季节 为感受暑热病邪而致病 符合暑温发病急骤 初起见阳明气分热盛 传变迅速 当天即见暑入心营证 故可诊断为暑温 暑天烈日下游泳暴晒 暑热病邪入侵 径传气分 故起病即见壮热 汗多 尿少色黄 暑热熏蒸全身 故头身痛 恶心呕吐为阳
16、明胃热上逆所致 暑热病邪猖獗 旋即内陷心营 故短时间内出现烦躁 时有谵语 嗜睡 舌绛 脉细数 身灼热而手足厥冷 为热深厥深的现象 持续高热未降 面赤气粗 舌质虽绛而红兼苔黄干 为气分邪热未尽撤去之故 辨证 暑入心营 气分邪热未尽 治则 凉营泄热 清心开窍方药 清营汤加味合安宫牛黄丸处方 生地玄参竹叶心麦冬丹参黄连银花连翘生石膏水牛角大青叶甘草 二诊 8月12日 经治疗3天后体温逐步下降至38 神志正常 神志正常 神疲纳呆 口干欲饮 尿赤 舌红少苔 脉细数 辨证 暑伤津气王氏清暑益气汤加减 王某 男性 65岁 1994年11月15日来诊 主诉 发热1周 病史 患者一周前因下乡探亲 回家后觉上腹部不适 精神疲倦 次日又见发热恶寒 头晕 胸脘痞闷 心烦 曾在某医院就诊 给予退热剂及抗生素等药物治疗 症状未见好转 近6天来 病者寒热如疟 体温39 1 口苦口渴 心中烦闷 胸脘痞闷灼热 纳呆身倦 腹胀 每于晚间各症加重 无呕吐 身目无黄染 大便日1 2次 质烂 小便黄赤 舌质红 苔黄腻 脉弦滑数 四 伏暑 1 伏暑的含义伏暑属伏气温病之一 病情迁延缠绵 或发于气分 或发于营分 必为外邪激发引动
