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1、FeNO检测在临床中的应用和地位 气道炎症监测 呼出气一氧化氮测定 一氧化氮与激素反应性 一氧化氮在慢咳诊断中的应用 主要内容 气道炎症监测 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心inflammation 4 哮喘 COPD 慢性咳嗽 气道炎症检查 一氧化氮呼气测定试验 FENO 是国际上首个 同时也是目前唯一用于临床常规的直接检测气道炎症生物指标的无创检查技术 呼出气一氧化氮 呼出气一氧化氮 NO 的产生 NO 内源性调节分子合成由一系列酶调节 NO合成酶 NOS 由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成过敏原等刺激因素诱发气道炎症 EOS等细胞释放细胞因子 激活一氧化氮合成酶 气道一氧化氮水
2、平增高 炎症气道内嗜酸性粒细胞大量聚集 细胞内iNOS活性增强 其表达被炎症活动产生的白介素 内皮素激活 使NO合成与释放增加产生的NO反向促进嗜酸性粒细胞的趋化并抑制其凋亡 具有促进 放大 介导嗜酸性粒细胞炎症的作用NO对气道上皮细胞产生细胞毒作用 造成上皮细胞脱落 功能变性甚至死亡 从而加重炎症程度 诱发气道高反应性 呼出气一氧化氮 NO 的病理作用 GuoFH DeRaeveHR RiceTW StuehrDJ ThunnissenFB ErzurumSC Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnorm
3、alhumanairwayepitheliuminvivo ProcNatlAcadSciUSA1995 92 7809 13 NorthernBlot 人类气道中的iNOS表达 吸入激素和SABA治疗3周后 激素对iNOS的影响 FiguresreproducedfromThorax Redingtonetal 56 351 357 2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd Redingtonetal Thorax 2001 56 351 357 Control Asthma steroid Asthma steroid FeNO与嗜酸性粒细胞性
4、气道炎症相关性高 BerryMAetal ClinExpAllergy 2005 35 9 1175 1179 100 Sputumeosinophilcount 气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因 FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性 Dweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 CourtesyofProf J deJongste NL FeNO在预测激素的反应性上优于肺量测定 舒张试验 峰流速变化以及气道激发试验 呼出气一氧化氮判断激素反应性 PC20AMP doublingdoseshift Compositesy
5、mptomscore FEV1 percentchange BaselineFENO ppb 15 15 47 47 Peakflow percentchange Smithetal AJRCCM 2005 N 52 较高FeNO水平病人ICS治疗后症状 肺功能及AHR均显著改善 FeNO预测慢咳患者激素反应性的研究 MayoClinProc 2007 82 11 1350 1355 FeNO高的慢咳患者激素反应性好 UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough MayoCl
6、inProc 2007 82 11 1350 1355 FeNO中 高水平的咳嗽患者 症状缓解更为明显 中 高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后 其症状缓解患者的数目和FeNO水平下降明显优于低FeNO水平患者 KoshelaandPurokuviCough2013 9 15 仅以FeNO水平决定慢咳患者是否使用激素治疗可取得良好效果 JChinMedAssoc 2013 76 1 p 15 9 FeNO 30 FeNO 30 FeNO判断患者对ICS治疗的反应性 哮喘患者FeNO水平与进一步激素治疗小气道功能改善的研究 Yoon etal KoreanJPediatr 2012 55
7、 9 330 336 哮喘管理目标 达到并维持哮喘控制 Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25 and75 ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma JY Yoon etal KoreanJPediatr 2012 55 9 330 336 6周后观察结果 临床控制好的病人 但FeNO还处与中 高水平 是否还能从加大激素治疗中获益 结果 小气道功能改善 FeNO进一步下降 Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpirator
8、yflowbetween25 and75 ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma JY Yoon etal KoreanJPediatr 2012 55 9 330 336 Advancesintheclinicalapplicationsofexhalednitricoxidemeasurements FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析 JournalofBreathResearch 2012 6 4 047102 047102 TaylorJBreathRes2012 低FeNO值的患者 对激素治疗有反应的可能性低 FeNO水平判断激
9、素治疗获益的荟萃分析 很高的阴性排除价值 2011年ATS FeNO临床指南 在慢性气道炎症疾病中 使用FeNO检测鉴别气道炎症类型 嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO 确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性 小结 FeNO水平作为患者激素治疗获益的敏感指标 FeNO值低对于初诊病人 排除嗜酸性气道炎症 提示患者从ICS治疗中获益可能性低经过ICS治疗的病人 如果病人FeNO值处于低水平 病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低FeNO值高对于初诊病人 极可能是嗜酸性气道炎症 提示患者从ICS
10、治疗中获益可能性大经过ICS治疗的病人 如果病人依然处于高水平 提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大 排除长期ICS治疗 FeNO处于中高水平 但稳定的病人 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上 1 邓伟吾 国外医学呼吸系统分册 2005 25 1 70 2 2 PratterMR etal AnnInternalMed 1993 119 977 83 3 SchroederK etal BrMedJ 2002 324 7333 329 31 咳嗽的病理生理基础 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难 C E G A B
11、慢性咳嗽病因复杂 鉴别诊断困难 EurRespirJ2004 24 481 492 Chest 2013Mar 143 3 613 20 我院5年来940例慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因病因分布 咳嗽变异性哮喘46 437例 上气道咳嗽综合征32 304例 嗜酸细胞性支气管炎9 87例 胃食管反流性咳嗽9 83例 感染后咳嗽6 60例 ACEI相关5 46例 其他1 6例 余莉 邱忠民等 中华结核和呼吸杂志 2009 32 414 417 病因分布 痰中嗜酸粒细胞 CVA EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 20
12、04 169 15 19 0 3 4 2 0 3 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布 4 4 正常 0 3 p 0 001 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 哮喘 COPD 慢性咳嗽 气道炎症类型 A 嗜中性粒细胞型B 嗜酸粒细胞型C 混合细胞型D 寡细胞型 A B 炎症鉴别手段 诱导痰 FeNO 气管镜活检 呼出冷凝液等 SimpsonetalRespirology2006 11 54 61 C D FeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关 气道内嗜酸性细胞炎症
13、是FeNO增高的主要原因 BerryMAetal ClinExpAllergy 2005 35 9 1175 1179 FeNO升高 症状 肺功能异常 气道高反应阳性 气道炎症标志物出现顺序 FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性 CVA患者有着相对最高的FeNO水平 而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者 纳入慢性咳嗽患者116例 其中Eos炎症相关性慢咳患者38例 哮喘33例 EB5例 非Eos炎症相关性慢咳患者78例 GERC ACEI致慢咳等 Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者 45 1ppbvs24 8ppb P 0 01 诊断Eos炎症相关性
14、慢咳患者的FeNO临界值为33ppb 敏感性及特异性分别为60 5 84 6 Pacheco etal Respirology 2011 16 6 994 9 FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究139例 57 激素敏感患者 CRC 105 43 不敏感 NCRC FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 CRC组FeNO水平显著高于NCRC组 CRC组FeNO水平与诱导痰EOS成正相关 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 31 5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54 0 和91 4 阳 阴性预测值分别为8
15、9 3 60 0 同时具备FeNO 31 5ppb和诱导痰EOS 2 5 NCRC可能性大 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 52例慢性咳嗽患者 分为 组CVA EB UACS GERC 与UACS和GERC相比 CVA EB的支气管NO水平偏高 肺泡NO和鼻NO的水平 四组之间无显著差异 FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 1 ChatkinJM etal AmJRespirCritCareMed 1999Jun 159 6 1810 3 2 Mi JungOh etal CHEST2008 134 990 995
16、 3 SatoS etal RespirMed 2008Oct 102 10 1452 94 Pacheco etal Respirology 2011Aug 16 6 994 9 慢性咳嗽的病因学诊断流程 中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期ChinJTubercRespirDis May2016 Vol 39 No 5323 354 慢性咳嗽FeNO水平提示 FeNO中高水平咳嗽变异性哮喘 CVA 嗜酸细胞性支气管炎 EB FeNO低水平上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 成人慢性咳嗽诊断流程 FeNO判断 激素敏感性咳嗽 ThankYou Yourcompanysloganinhere 知识回顾KnowledgeReview
