临床护理_实践的指南

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1、临床护理实践指南 2011版 目录 第一章清洁与舒适管理 第二章营养与排泄护理 第三章身体活动管理 第四章常见症状护理 第五章皮肤 伤口 造口护理 第六章气道护理 第七章引流护理 第八章围手术期护理 第九章常用监测技术与身体评估 目录 第十章急救技术 第十一章常用标本采集 第十二章给药治疗与护理 第十三章化学治疗 生物治疗及放射治疗 的护理 第十四章孕产期护理 第十五章新生儿及婴幼儿护理 第十六章血液净化专科护理操作 第十七章心理护理 第一章 清洁与舒适管理 一 病室环境管理 二 床单位管理 三 晨晚间护理 四 口腔护理 五 会阴护理 六 协助沐浴和床上擦浴 七 床上洗头 口腔护理 1 评估和

2、观察要点 1 1评估患者的病情 意识 配合程度 1 2观察口唇 口腔黏膜 牙龈有无异常 口腔有无异味 牙齿有无松动 有无活动 性义齿 口腔护理 2 操作要点 2 1核对患者 向患者解释口腔护理的目的 配合 要点及注意事项 准备用物 2 2选择口腔护理液 必要时遵医嘱准备药物 2 3协助患者取舒适恰当的体位 2 4颌下垫治疗巾 放置弯盘 2 5擦洗牙齿表面 颊部 舌面 舌下及硬腭部 遵医嘱处理口腔黏膜异常 2 6操作前后认真清点棉球 温水漱口 2 7协助患者恢复舒适体位 处理用物 口腔护理 3指导要点 3 1告知患者口腔护理的目的和配合方法 3 2指导患者正确的漱口方法 4注意事项 4 1操作时

3、避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜 4 2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿 操作中 注意夹紧棉球 放置遗留在口腔内 禁止漱口 4 3有活动义齿的患者应协助清洗义齿 4 4使用开口器时从磨牙处放入 第二章营养与排泄护理 一 协助进食和饮水 二 肠内营养支持 三 肠外营养支持 四 排尿异常的护理 五 排便异常的护理 六 导尿 七 灌肠 八 持续膀胱冲洗 导尿 1评估和观察要点 1 1评估患者自理能力 合作程度及耐受 力 1 2评估患者病情 意识 膀胱充盈度 会 阴部皮肤黏膜状况 了解男性患者有无前 列腺疾病等引起尿路梗阻的情况 导尿 2操作要点 2 1准备温度适宜 隐蔽的操作环境 2 2摆好体位 按照无菌

4、原则清洁并消毒外 阴及尿道口 2 3戴无菌手套 铺孔巾 2 4检查尿管气囊有无漏气 润滑尿管前端 至气囊后4 6cm 男患者至气囊后 20 22cm 2 5再次按无菌原则消毒尿道口 导尿 2 6插入尿道内4 6cm 男性患者20 22cm 见尿后再插入5 7cm 2 7按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓 慢注入无菌生理盐水 轻拉尿管有阻力后 连接引流袋 2 8固定引流管及尿袋 尿袋位置应低于膀 胱 尿管应有标识并注明置管日期 2 9安置患者 整理用物 2 10记录置管日期 尿液的量 性质 颜色 等 导尿 2 11留置导尿管期间 应该做到 保持引流通畅 避免导管受压 扭曲 牵拉 堵塞等 应每日给

5、予会阴擦洗 定期更换引流装置 更换尿管 拔管前采用间歇式夹闭引流管 拔管后注意观察小便自解情况 导尿 3指导要点 3 1告知患者导尿的目的及配合方法 3 2告知患者防止尿管受压 脱出的注意事 项 3 3告知患者离床活动时的注意事项 导尿 4注意事项 4 1导尿过程中 若尿管触及尿道口以外区 域 应重新更换尿管 4 2膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿 不宜超过1000ml 4 3男性患者包皮和冠状沟易藏污垢 导尿 前要彻底清洁 导尿管插入前建议使用润 滑止痛胶 插管遇阻力时切忌强行插入 必要时请专科医师插管 第三章身体活动管理 一 卧位护理 二 制动护理 三 体位转换 四 轮椅与平车使用 卧位

6、护理 1评估和观察要点 1 1评估患者病情 意识状态 自理能力 合作程度 1 2了解诊断 治疗和护理要求 选择体位 1 3评估自主活动能力 卧位习惯 卧位护理 2操作要点 2 1去枕平卧位 2 1 1去枕 头偏向一侧 2 1 2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后 取此 卧位 2 1 3昏迷患者注意观察神志变化 谵妄 全麻未清醒患者 应预防坠床 必要时使 用约束带 2 1 4做好呕吐患者的护理 放置窒息 保 持舒适 卧位护理 2 2仰卧中凹位 2 2 1抬高头胸部10 20 抬高下肢 20 30 2 2 2保持呼吸道畅通 按休克患者观察要 点护理 卧位护理 2 3头低足高位 2 4侧卧位 2 5俯卧位

7、2 6半坐卧位 2 7端坐卧位 2 8屈膝仰卧位 2 9膝胸卧位 2 10截石位 卧位护理 3指导要点 3 1协助并指导患者按要求采用不同体位 更换体位时保护各种管路的方法 3 2告知患者调整体位的意义和方法 注意 适时调整和更换体位 如局部感觉不适 应及时通知义务人员 卧位护理 4注意事项 4 1注意各种体位承重处的皮肤情况 预防 压疮 4 2注意各种体位的舒适度 及时调整 4 3注意各种体位的安全 必要时使用床档 或约束物 第四章常见症状护理 一 呼吸困难的护理 二 咳嗽 咳痰的护理 三 咯血的护理 四 恶心 呕吐的护理 五 呕血 便血的护理 六 腹胀的护理 第四章常见症状护理 七 心悸的

8、护理 八 头晕的护理 九 抽搐的护理 十 疼痛的护理 十一 水肿的护理 十二 发热的护理 发热的护理 1评估和观察要点 1 1评估患者发热的时间 程度及诱因 伴 随症状等 1 2评估患者意识状态 生命体征的变化 1 3了解患者相关检查结果 发热的护理 2操作要点 2 1监测体温变化 观察热型 2 2卧床休息 减少机体消耗 2 3高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温 2 4降温过程中出汗时及时擦干皮肤 随时更换衣 物 保持皮肤和床单清洁 干燥 注意降温后的 反映 避免虚脱 2 5降温处理30min后测量体温 2 6补充水分防止脱水 鼓励患者进食高热量 高 维生素 营养丰富的半流质或软食 发热的护

9、理 3指导要点 3 1鼓励患者多饮水 3 2告知患者穿透气 棉质衣服 寒战时应 给予保暖 3 3告知患者及家属限制探视的重要性 发热的护理 4注意事项 4 1冰袋降温时注意避免冻伤 4 2发热伴大量出汗者应记录24h液体出入 量 4 3对原因不明的发热慎用药物降温 以免 影响对热型及临床症状的观察 4 4有高热惊厥史的患儿 要及早遵医嘱给 予药物降温 4 5必要时留取血培养标本 第五章皮肤 伤口 造口护理 一 压疮预防 二 压疮护理 三 伤口护理 四 造口护理 五 静脉炎预防及护理 六 烧伤创面护理 七 供皮区皮肤护理 八 植皮区皮肤护理 九 糖尿病足的预防 十 糖尿病足的护理 十一 截肢护理

10、 压疮预防 1评估和观察要点 1 1评估发生压疮的危险因素 包括患者病 情 意识状态 营养状况 肢体活动能 力 自理能力 排泄情况及合作程度等 1 2评估患者压疮易患部位 压疮预防 2操作要点 2 1根据病情使用压疮危险因素评估表评估 患者 2 2对活动能力受限或长期卧床患者 定时 变换体位或使用充气床垫或者采取局部减 压措施 2 3保持患者皮肤清洁无汗液 衣服和床单 位清洁干燥 无皱褶 压疮预防 2 4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤 肛 周可涂皮肤保护剂 2 5高危人群的骨突处皮肤 可使用半透明 敷料或者水胶体敷料保护 皮肤脆薄者慎 用 2 6病情需要限制体位的患者 采取可行的 压疮预防措施

11、 2 7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 压疮预防 3指导要点 3 1告知患者及家属发生压疮的危险因素和 预防措施 3 2知道患者加强营养 增加皮肤抵抗力 保持皮肤干燥清洁 3 3指导患者功能锻炼 压疮预防 4注意事项 4 1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋 放止烫伤或冻伤 4 2受压部位在解除压力30min后 压红不 消褪者 缩短变换体位时间 禁止按摩压 红部位皮肤 4 3正确使用压疮预防器具 不宜使用橡胶 类圈状物 第六章 气道护理 一 吸氧 二 有效排痰 三 口咽通气道 管 的放置 四 气管插管 五 人工气道固定 六 气管导管气囊压力监测 七 人工气道湿化 八 气道内吸引 九 气管导

12、管气囊上滞留物清除 十 经口气管插管患者口腔护理 十一 拔除气管插管 十二 气管切开伤口换药 十三 气管切开套管内套管更换预清洗 十四 无创正压通气 十五 有创机械通气 吸氧 1评估和观察要点 1 1评估患者的病情 意识 呼吸状况 合 作程度及缺氧程度 1 2评估鼻腔状况 有无鼻息肉 鼻中隔偏 曲或分泌物阻塞等 1 3动态评估氧疗效果 吸氧 2操作要点 2 1严格掌握吸氧指征 选择适合的吸氧方 式 2 2正确安装氧气装置 管道或面罩连接紧 密 2 3根据病情调节合适的氧流量 2 4用氧的过程中密切观察患者呼吸 神 志 氧饱和度及缺氧程度改善情况等 吸氧 3指导要点 3 1向患者解释用氧的目的

13、以取得合作 3 2告知患者或家属勿擅自调节氧流量 注 意用氧安全 3 3根据用氧方式 指导有效呼吸 吸氧 4注意事项 4 1保持呼吸道通畅 注意气道湿化 4 2保持吸氧管路通畅 无打折 分泌物堵塞或扭 曲 4 3面罩吸氧时 检查面部 耳廓皮肤受压情况 4 4吸氧时先调节好氧流量再与患者连接 停氧时 先取下鼻导管或面罩 再关闭氧流量表 4 5注意用氧安全 尤其是使用氧气筒给氧时注意 防火 第七章引流护理 一 胃肠减压的护理 二 腹腔引流的护理 三 管引流的护理 四 经皮肝穿刺置管引流术 PTCD 的护理 五 伤口负压引流的护理 六 胸腔闭式引流的护理 七 心包 纵隔引流的护理 八 脑室 硬膜外

14、硬膜下引流的护理 第八章围手术期护理 一 术前护理 二 术中护理 三 术后护理 第九章 常用监测技术与身体评估 一 体温测量 二 脉搏 呼吸测量 三 无创血压测量 四 有创血压监测 五 心电监测 六 血糖监测 七 血氧饱和度 SPO 监测 八 中心静脉压监测 九 Swan Ganz导管监测 十 容量监测仪 十一 二氧化碳分压监测 十二 活化部分凝血活酶时间监测 十三 一般状态评估 十四 循环系统评估 十五 呼吸系统评估 十六 消化系统评估 第十章急救技术 一 心肺复苏 成人 使用简易呼吸器 二 环甲膜穿刺 三 膈下腹部冲击法 Heimlich手法 四 胸外心脏非同步直流电除颤 成年人 五 洗胃

15、 六 止血 心肺复苏 操作要点 1检查脉搏时间 10s 2胸骨下陷3 5cm 频率 100次 分 3按压通气比30 2 4反复5个循环后 进行心肺效果评估 如 未成功则继续进行CPR 评估时间不超过 10s 第十一章常用标本采集 一 血标本采集 二 血培养标本采集 三 血气分析标本采集 四 尿标本采集 五 便标本采集 六 呼吸道标本采集 七 导管培养标本采集 第十二章 给药治疗与护理 一 护理单元药品管理 二 口服给药 三 抽吸药液 四 皮内注射 五 皮下注射 六 肌内注射 七 静脉注射 八 密闭式静脉输液 九 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC 输液 十 中心静脉导管维护 十一 置入式静脉

16、输液港维护 十二 静脉给药辅助装置应用 十三 密闭式静脉输血 十四 局部给药 成人PICC维护 1记录导管刻度 贴膜更换时间 置管时间 测量 双侧上臂臂围并与置管前对照 2输液接头每周更换1次 如输注血液或胃肠外营 养液 需24h更换1次 3冲 封管遵循SASH原则 S 生理盐水 A 药物 注射 H 肝素盐水 若禁用肝素者 则实施SAS 原则 根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导 管 每8h冲管1次 输注脂肪乳 输血等黏稠液 体后 用生理盐水10 20ml脉冲正压冲管后 再 输其他液体 封管时使用10 100U ml肝素盐水脉 冲式正压封管 封管液量应2倍于导管 附加装置 容积 成人PICC维护 4更换敷料时 由导管远心端向近心端除去 无菌透明敷料 戴无菌手套 以穿刺点为 中心消毒 先用乙醇清洁 待干后 再用 碘伏消毒3遍 或选择取得国务院卫生行政 部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒 消 毒面积应大于敷料面积 5无菌透明敷料无张力粘贴固定 注明贴无 菌敷料的日期 时间 置管深度和操作者 姓名 6记录穿刺部位情况及更换敷料的日期 时 间 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledg