《传染病抗菌药物的临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染病抗菌药物的临床应用（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 浙江大学浙江大学 肖永红肖永红 定义 关系 o 抗生素 antibiotic 指在低浓度下 能 选择性抑制或杀灭其他微生物的微生物代 谢产物及其化学衍生物 o 抗菌药物 antibacterial agents 包括通 过纯化学合成方法获得 与来源于微生物 的抗生素有相似生物活性的药物 抗生素 抗菌抗生素 化学合成 抗菌药物 抗菌药物 抗菌药物临床应用的基本原则 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗 内 容 抗菌药物临床应用的基本原则 o 抗菌药物应用必须具有明确适应证 o 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物 o 根据抗菌药物特点应用 o 根据患者病情 病
2、原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案 抗菌药物 细 菌 人 体 RESISTANCE BACTERICIDE INFECTION IMMUNITY SIDE EFFECTS PHARMACOKINETICS 药师 临床微生物医师 药效学 pharmacodynamics 1 抗菌机制 2 细菌敏感性 MIC MBC 3 抗菌谱 4 抗菌特征 杀菌 抑菌 5 抗生素后效应 PAE 6 抗生素联合 抗菌活性 pMIC 体外培养基中 孵育18 24小时后 能抑制细菌生长的最 低抗生素浓度 pMBC 体外培养基中 孵育18 24小时后 能杀灭99 9 细菌的 最低抗生素浓度 抗生素针对菌 万古霉素
3、 氟喹诺酮类 抗菌谱 spectrum 药代动力学 pharmacokinetics Cmax Clu Vd Tmax A T1 2 AUC C Ae at Be bt 抗生素药代动力学 参数 T1 2 Cmax Site concentrations Excretion 生物利用度 临床疗效 联合杀菌曲线 1 取得协同抗菌作用 磺胺 TMP 青霉素 氨基苷类 两性霉素 B 氟胞嘧啶 2 处理混合性感染 3 减少耐药菌产生 4 严重感染的经验治疗 联合用药的优点 1 不适当联合 可能产生拮抗作用 2 增加毒副反应发生的可能 3 增加医疗费用 4 不恰当使用可能增加耐药菌产生 联合用药的缺点 抗
4、菌药物给药方案 o 药物种类 o 药物剂量 o 给药途径 o 给药次数 o 用药疗程 o 联合用药 融入了新的概念 PK PD Pharmacokinetics pharmacodynamics 药代动力学 vs 药效学 Cmax MIC AUC Cmax MIC AUC MIC T MIC PAE T1 2 V F Tmax 抗菌药物 PK PD o 研究抗菌药物在人体内动态变化中 如何发挥抗菌作用 并用PK与PD 参数综合描述药物抗菌特征 以期 优化给药方案 使抗菌疗效极大化 不良反应最小化 并避免细菌耐 药性出现 抗菌药物 PK PD T h Con Cmax MIC AUC MIC M
5、IC T MIC 抗菌药物 PK PD o 抗菌药物 PK PD 分类 n 浓度依赖性抗菌药物 n 时间依赖性抗菌药物 杀菌曲线与抗菌药物分类 Time h LogCFU Tobramycin Ciprofloxacin Ticarcillin 浓度依赖性抗菌药物 1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 2 临床用药目的 取得抗生素 Cmax MIC 10或AUC24 MIC 125 3 这类药物包括 氨基苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 四环素 链阳霉素 万古 霉素 时间依赖性抗菌药物 1 抗生素的抗菌作用与药物浓度关 系不密切 而与抗生素浓度维持在 细菌MIC之上有关 2 临床用药目的在于维持药物浓
6、度在 细菌MIC之上一定时间 一般为 40 给药间歇以上 3 这类药物包括 内酰胺类 红霉 素 克拉霉素 林可霉素 特殊人群抗菌药物应用原则 q 肾功能减退患者 q 肝功能减退患者 q 老年患者 q 新生儿患者 参考国外文献为主 如新生儿 小儿 妊 娠期 FDA q 小儿患者 q 妊娠期 q 哺乳期患者 肾功能损伤者感染抗菌药物选用 可选用 按原治疗量或略减量 红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿 莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢 曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑 可选用 剂量需中等度减少者 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑
7、啉 头孢噻吩 头孢 氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他 啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外除多西环素外 肾功能损伤者感染抗菌药物选用 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量 应用 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外除多西环素外 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯类 自肝胆系统清除减
8、少 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类半减期延长 清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯霉素在肝内代谢减少 血液系毒性 避免使用 利福平可致肝毒性 可与胆红素竞争酶结合致 避免使用 尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少 具肝毒性 避免使用或慎用 两性B肝毒性 黄疸 禁用 四环素严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺肝内代谢 与胆红素竞争血浆蛋白结合 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑 咪康唑肝内代谢灭活 肝病时灭活减少 避免使用 或监测 血药浓度慎用 哌拉 阿洛西林肾 肝清除 肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 头孢噻肟 噻吩肾 肝清除 严重肝病清除减少 严重
9、肝病时间减量使用 抗菌药物肝功能减退时应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多黏菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼 肝病时减量慎用 红霉素酯化 物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 主要由肝脏清除的药物 肝功能减退时清除明显减少 但并 无明显毒性反应发生 肝病时仍可正常
10、应用 但需谨慎 必要时 减量给药 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 不包括酯化物 林可霉素 克林霉素属此类 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素灰婴综合征肝酶不足 氯霉素与其结合减少 肾排 泄功能差 使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类软骨损害 动物 不明 四环素类齿及骨骼发育不良 牙齿 黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类肾 耳毒性肾清除能力差 药物浓度个体差异大 致血药浓度升高 万古霉素肾 耳毒性同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃 类 溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢 酶 新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物 FD
11、A分类 抗微生物药 A 在孕妇中研究证实无危险性 B 动物中研究无危险性 但人类 研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类 内酰胺 酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C 动物研究显示毒性 人体研究 资料不充分 但用药时可能患者的 受益大于危险性 亚胺培南 西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 甲氧 苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D 已证实对人类有危险性 但仍 可能受益多 氨基糖
12、苷类 四环素类 X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类 抗菌药物临床应用的基本原则 各类细菌性感染的治疗原则及病 原治疗 内 容 内酰胺抗菌药物 lactams SULBACTAM IMIPENEMAMPICILLINCEFOTAXIME CARUMONAM LATAMOXEF LITIPENEMLORACARBIF 内酰胺抗菌药物 lactams 各代头孢菌素抗菌特征比较 头孢菌素 阳性菌阴性菌 第一代 第二代 第三代 第四代 氨基糖苷类抗菌药物特点 水溶性好 肠道吸收差 抑制细菌蛋白合成抗菌 广谱抗菌 葡萄球菌 肠杆菌 分支菌 铜绿假单
13、胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 血清蛋白结合率低 大多经肾排泄 剂量调整 耳肾毒性 神经接头阻滞 氨基苷类具明确PAE 属浓度依赖性抗菌药物 肾小管上皮细胞与内耳对氨基苷类的摄取在 较低药物浓度时便可达到饱和 因此 较高 血药浓度不一定导致副反应增加 体外实验发现 反复多次给药可使革兰阴性 需氧菌对药物摄取减少 即产生所谓适应性 耐药 氨基苷类适于每日1次给药 氨基苷类药效学 氟喹诺酮类药物 fluoroquinolones 喹诺酮的分代 国际分代国内分代代表药物代表结构 11 2 萘啶酸 吡哌酸 2a 3 氟哌酸 环丙沙星 氧氟沙星 左氧沙星 2b 斯帕沙星 格帕沙星 3a 4 加替沙星
14、 曲伐沙星 莫西沙星 3b 吉米沙星 45 garenoxacin IsolatesCipro Oflo LevoMoxi S pneumoniae CIP S1210 25 S pneumoniae CIP R6432164 H influenzae0 0160 060 030 06 M catarrhalis0 030 1250 1250 125 S aureus CIP S0 50 50 250 06 S aureus CIP R 12832164 P aeruginosa CIP S0 5428 P aeruginosa CIP R128 128 128 128 M pneumonia
15、e410 50 125 常用氟喹诺酮类体外抗菌活性 MIC90 喹诺酮类药物药代动力学参数 药物 单次口服 剂量 Cmax mg L T1 2 h AUC mg h L 绝对生物利 用度 尿回收率 诺氟沙星400mg1 583 35 744032 依诺沙星400mg3 705 933 88064 氧氟沙星400mg5 855 035 09080 环丙沙星500mg2 564 012 07040 洛美沙星400mg3 477 7731 29065 氟罗沙星400mg4 581273 39875 芦氟沙星400mg3 6236 019 98044 司帕沙星400mg1 1823 740 16030
16、 左氧氟沙星200mg2 696 2419 310080 加替沙星400mg4 17 833 59682 莫西沙星400mg3 112369125 吉米沙星320mg1 486 659 309035 macrolides 12 membered ring 14 membered ring 15 membered ring 16 membered ring methymycin Natural erythromycin A B C etc Semisynthetic Clarthromycin Dirithromycin Flurithromycin Roxithromycin Ketolides telithromycin cethromycin Azithromycin Spiramycin 大环内酯类分类 新大环内酯类特性 对胃酸更稳定 生物利用度高 罗红霉素 克拉霉 素 半衰期长 阿奇霉素 地红霉素 罗红霉素 组织浓度高 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10 倍 抗菌谱扩大 覆盖 G G 球菌 嗜血杆菌 厌氧菌 部分 G 杆菌 非细菌微生物 PAE长 约 4小时 其他效应 anti
