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1、第一篇：对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考 为了解决农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫、致贫”等问题，党中央、国务院于xx年10月作出关于进一步加强农村卫生工作的决定，在全国农村推广新型农村合作医疗制度。xx年，辽宁省阜蒙县的新型农村合作医疗制度也在全县逐步建立，在先期5个乡镇试点的基础上，上半年推广到18个乡镇，下半年进一步扩展到全县的35个乡镇，覆盖率达到100%。制度建立了，其运行的实际绩效到底如何呢？农民是不是得到了真正的实惠呢？“看病难、看病贵”、的问题是否得到真正解决了呢？近日，笔者对此进行了调研。通过对辽宁省阜蒙县部分乡镇的农户和卫生院以及村卫生室的调查发现，新型农
2、村合作医疗制度的初衷是好的，它是党和政府解决三农问题的一个切实举措，然而，实际绩效却不理想，与初衷还有较大距离。农民在这个制度下，并没有真正减轻医疗负担，“看病难、看病贵”的问题依然突出。为什么会如此呢？本文试图从经济学角度予以分析。 一、制度运行的实际绩效 制度建立的初衷是要解决农民“看病难、看病贵”的问题。然而，作为一个群体，他们对该制度的反映并不好。访谈的典型案例如下： 隋某某（阜蒙县平安地镇干沟子村村民，男，62岁）：新农村合作医疗并没有给农民带来什么真正的实惠。老百姓并没有从中受益，反而多花钱。为啥呢？原因是药价提高了。现在的药价老百姓根本不知道应该值多少(请你继续关注好范文网wwW
3、.HaoWOrD.COm)钱。与毛泽东时代相比，药价太不透明。过去，赤脚医生是挣工分的，现在的大夫没工分，因此，可能就从这药品加价上挣钱。对赤脚医生或者乡村医院药价的提高，老百姓还没有办法。因为如果你自行买药，医生和医院拒绝使用，或者让同时使用，即用一些你自己的药，然后用一些医生的药，如果仅用老百姓的药，医生说他们不放心。因为现在假药太多，一旦出事，负不起责任。从这个理由出发，老百姓只能听之任之。但总体感觉是，新农合对于农村医疗问题的解决也就那么回事，没有解决太多的问题。 李某某（阜蒙县旧庙镇哈达村村民，女，60岁）：医院的服务态度很差。我们家三姑爷出了车祸，在阜蒙县的县人民医院治疗，治疗了1
4、0多天，花了4000多元，还是治不好，患者一直说头很疼，疼的热汗直冒，但医院的医生不同意转院，转院不给出手续，一直说县人民医院可以治疗，可是患者的伤痛是看得见的，不可以再耽误，因此，不得不强行转院，转到阜新市中心医院之后，到那里用药很快就见效，住了10几天，花了3000多元，基本上治愈。总体上，感觉县人民医院的医术水平和服务态度都不好，他们又不顾病人的安危，不同意向上级医院转诊，只顾自己赚钱。新农村合作医疗给农民带来了一点实惠，但是有限。交10元，返回8元的药，但是这些药的药价都比较贵。住院时，医院的水平又很差，只顾赚钱，不顾老百姓的死活。 杨某某（阜蒙县大巴镇原副镇长，现大巴镇杜代村村民，男
5、，57岁）：新农村合作医疗的实惠落不到老百姓的头上。现在的药价太贵，而且医院在医治病人的时候首先问你是自费还是合作医疗，如果是自费，药价要相对低一些，如果是合作医疗，药价则要贵一些。里外里，一样帐，老百姓咋整也是吃亏，本来可以1000元就能治好的病，到了合作医疗定点单位，就要3000多，就算报销40%，相当于报销1200元，但老百姓花的钱不仅没有减少，反而增多。个人诊所卖的药可能只是20元钱，但到了合作医疗那里，这药就要变成40-50元，老百姓还是一样吃亏。药价没有人能真正监督，上级来了，也是睁一只眼闭一只眼，吃好喝好也就完事了。对于那些被个人承包的医院，物价局的管理就更松了，没有人真正管理，
6、都是弄点钱就算了事。这时代，没有不腐败的干部，所有当官的都是搂钱，没有人真正为老百姓谋福利。上医院看病没有红包不行，多多少少都得送点，那个衙门打对得不好，都会找你麻烦。主刀的就不说了，麻醉师都得送点礼。新合作医疗老百姓没有得到实惠，但是却把医院成全了。原来好多乡镇的卫生院都要倒闭了，都开不出支来，搞了合作医疗之后，把所有的医院都救活了，现在乡镇卫生院的效益都好起来了。 从以上访谈看，农民之所以不满意，一个很主要的理由就是他们的医疗费用没有减轻，不仅如此，总体上来说，甚至还有加重的感觉。乡镇卫生院、县级医院等各级医院的服务质量和服务态度没有改善。尽管得了大病，新型农村合作医疗制度可以给他们报销一
7、部分，然而，由于医疗费用的高昂，即使让他们承担剩余部分的支出，他们也没有能力。因此，大病还是看不起。另外，对小病来说，很多药品在有起付线限制的新型合作医疗制度下一般是不能报销的，主要是自己买药然后服用。由于药品价格的上升，小病的负担实际上也加重了。因此，他们更觉得处于不利地位。总之，他们对新型合作医疗制度的反响并不好，这与对取消农业税、给予农业补贴的高度赞扬恰好相反。 二、实际绩效不尽如人意的原因分析 农民反映的问题确实吗？经过实际调查和文献研究，笔者认为，农民反映的问题不是虚言，药品的价格确实呈现逐年上涨的趋势，而医院的服务态度、服务质量确实也不尽人意，而且通过名目繁多的检查项目的收费来增加
8、农民负担的事情屡有发生。为什么药品的价格会逐年攀升呢？医院为什么有动力过分医疗呢党和国家制定的一项好制度新型农村合作医疗制度为什么不能把实惠落实到农民头上呢？与如下三个因素相关。 1、与医疗服务市场的特殊性相关。对医疗服务来说，医患之间有着信息不对称的特点。事实上，信息不对称的现象在各个行业中都会出现，但是没有哪一个行业的信息不对称像医疗服务行业这样严重。提供医疗服务需要一定的专业知识，而且这种知识还必须要经过专门的长时间的训练才可以。医疗服务的对象是患者的身体，如果没有一定的专业知识和得到认可的资格，那么，很容易给患者留下永久的伤痛。这些专业知识的壁垒导致医生和患者在身体到底有何疾病以及如何
9、治疗等信息上存在着严重的不对称。正是由于这些信息不对称，患者才只能相信医生的权威，在是否住院、住院多长时间，是否用药、用些什么药，是否需要做检查、做什么检查，是否需要动手术、何时动手术等问题上，患者没有决策权。从表面上，患者拥有货币，但在实际上，患者基本上丧失了对自己货币和身体的支配权和决定权。根据经济学原理，患者和医生存在着委托-代理关系，患者负担医疗费用，医生有义务服务好患者，以使得治疗效果最佳，患者康复。然而，由于信息不对称，委托人实际上不能对代理人实施监管，其决策权掌握在医生手中。因此，在医疗服务上，需求者的需求是被动的，供给者实际上诱导或者说主导着需求者的需求。在现有的医疗体制下，医
10、生往往利用这种特殊的委托-代理关系进行利益的攫取。 除了信息不对称之外，医院设置还存在着明显的垄断，包括信息的垄断、技术的垄断和规模的垄断。实际上，垄断行为也是政府的无奈选择。为了避免重复建设，浪费卫生资源，国家制定和实施了区域卫生规划，规定在某一级别的地区，医院不能超过多少家，这样做实际上就造就了医院在某一地区的垄断，从而导致医院利用其垄断行为，提供质次价高的服务。但是，如果国家没有这样的区域规划，不对医院的数量和级别进行限制，让多家医院展开市场竞争，又可能导致另外一种结果，那就是各个医院之间达成价格联盟，把竞争市场做成垄断竞争或者是寡头市场，通过价格协议和减少供给量以提高医疗服务价格，同样
11、达到区域垄断，这样不仅浪费卫生资源，而且提高了医疗服务价格，增加了患者的医疗负担。由于医院具有垄断地位，因此，农民只能接受垄断者的垄断价格，而没有谈判余地。医院的垄断还不仅仅体现在与患者的关系上，还体现在与医疗器械供应商、医用耗材供应商和药品供应商的关系上。面对这些供应商，医院的地位是垄断的。作为唯一的需求方，它籍此与供应商讨价还价，压低供应商的供货价格或者是维持相当的价格以获得垄断利益。因此，作为医疗服务的供给者，在医疗服务市场上可以进行双边垄断。 医患之间的信息不对称和医院的双边垄断地位，决定了医疗服务市场的特殊性。这种特殊性导致了市场失灵。农民在医疗服务市场上实际上没有选择权和决策权，处
12、于垄断的医院有动力也有能力通过过度医疗来获得高额利润。参加新型农村合作医疗制度的患者由于有第三方报销，则更加成为医生和医院进行过度医疗的对象。 2、中央财政加大支持力度。医院之所以通过各种手段来提高利润，就在于政府投入的日益减少。政府为了解决财政困难，把医院推向了市场，让医院自己解决自己的生存问题。然而，医院作为一个既提供私人物品，也提供公共产品和半公共产品的组织，不适宜将其完全推向市场，政府应该加大投入，尤其是中央财政要加大拨款力度。如果医院的资金来源有一定保障，那么，它就没有充足动力去过度医疗。实际上，医院作为一个可以生产产品的特殊企业，在资金来源不足的情况下，它有很多办法将这种压力转移，
13、中央财政拨款不足，它就从老百姓身上攫取。因此，中央财政支持减小的“快乐”是建立在普通百姓医疗支出加大的“痛苦”之上的。农民之所以对新型农村合作医疗制度的反响不好，在于医院利用了这个制度来减缓资金压力。在阜蒙县，这种现象就存在。在实行新型农村合作医疗制度之后，很多乡镇医院都“起死回生”，原来亏损的医院现在扭亏为盈了，尤其是私人承包的医院，承包者也从中赚了很多钱。某些医院的相关负责人也承认，确实是新型农村合作医疗制度救了他们。这种局面是不利于解决农民“看病难、看病贵”问题。如果让医院发挥应用的作用，并且不通过过度医疗来获得高额利润，那么，政府的投入就要增多，即中央财政拿出更多的资金来支持卫生事业的
14、发展。 对于新型农村合作医疗的基金来说，中央财政也应该根据各省市情况，作出不同的出资比例安排，否则，用于新型农村合作医疗的资金也难有保障。以阜蒙县为例，在辽宁省阜蒙县，新合作医疗的筹资方分别缴纳的费用为：国家和辽宁省补贴26元/每人每年，阜新市补贴2元/每人每年，阜蒙县财政出12元/每人每年，老百姓自己缴纳10元/每人每年，这样每人每年是50元。但是，经济不发达导致阜蒙县的县级财政非常困难，根本拿不出足够的钱来发展新型农村合作医疗。如果阜蒙县拿不出这么多钱，上级财政的配套款也就没有那么多。也就是说，实际上，新合作医疗的资金有可能是不充足的。因此，有限的资金完成不了保障的任务，更难以达到既保大病
15、又保一定覆盖率（要求达到70%）的责任。 由此可见，无论是从医疗制度上的改善上出发，还是从新型农村合作医疗制度的保障上出发，中央财政都应该加大财政拨款的力度。 3、切忌形式主义。新型农村合作医疗制度是党和国家解决三农问题的一个重要举措，也是贯彻“立党为公、执政为民”的一项重要任务。从中央到地方，各级政府都给予了充分重视，都相应成立了新型农村合作医疗办公室。该制度的实施也由政府组织、引导，资金依靠政府和个人筹集，但主要依赖于政府的投入。可见，政府在这项工作中投入了很大精力，目的也很明确。然而，由于过度依赖政府，也使得该制度在实践中的运行绩效不理想。这是为什么呢？我们知道，政府的政策是由大大小小的
16、官员制定并实施的。这些官员构成了一个代表政府的官僚集团。根据经济学原理，官僚集团在管理国家时有着双重目的，一方面它有动力把国家治理好，从而使国家长治久安；另一方面它也有动力为自己谋福利，从而使自己过得舒服些，今生无怨无悔。正是由于有这样的矛盾心理，才使得地方官员在推行这项制度时容易犯形式主义错误，上级的要求不能不贯彻，但贯彻的时候又不能结合实际，仅仅停留在形式上。这在笔者的调查过程中也有所发现。比如，阜新市卫生局xx年一年就下发了700多份文件，但基本上都落实不了，空对空。下发的文件都是指标式的，要求达到什么什么指标，但这些指标的制定没有科学性，也不具有可操作性。由于存在形式主义，对新型农村合作医疗制度实施情况的监管同样不能到位。很多监管实际上就是吃吃喝喝，走走过场。形式主义是新型农村合作医疗制度在农村实施效果不好的原因之一，因此，若要改善制度的运行绩效，须切忌形式主义。
