外科护理学第二十九章-结、直肠和肛管疾病病人的护理

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1、第二十九章结 直肠和肛管疾病病人的护理 学习目标 识记 简单陈述结肠 直肠 肛管的解剖和生理特点复述常见结 直肠和肛管疾病的概念理解 转述痔 肛裂 肛瘘 直肠肛管周围脓肿的病因 分类临床表现和治疗原则说出结肠癌 直肠癌的临床表现 治疗原则 学习目标 运用 对痔 肛裂 肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理 主要内容 解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌 解剖生理概要 梗阻时 两端闭合 一 结肠 结肠的血供 一 结肠 结肠淋巴结 一 结肠 一 结肠 结肠生理功能 主要是吸收水分 及部分电解质和葡萄糖 并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所 吸收部位主

2、要发生在结肠上段分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便分解食物残渣 并利用肠内物质合成人体所需的维生素K 维生素B复合物和短链脂肪酸等 供人体代谢利用 二 直肠肛管 直肠与肛管 直肠和肛管腔面的形态 肛管齿状线上 下部的比较 二 直肠肛管 肛管直肠环肛管内括约肌外括约肌深部直肠纵肌的下部耻骨直肠肌 二 直肠肛管 直肠 排便 吸收 分泌肛管 排便 三 直肠 肛门周围间隙 直肠肛管良性疾病 一 痔 hemorrhoid 一 病因与发病机制肛垫下移学说 肛垫是由V丛 结缔组织 平滑肌纤维构成的复合体 起到完善肛门闭合的作用静脉曲张学说 一 痔 hemorrhoid 二 病理与分类内痔外痔混合痔 一 痔

3、hemorrhoid 三 临床表现内痔 度 排便时出血 痔块不脱出肛门 度 排便时痔块脱出肛门 排便后自行回纳 度 痔脱出于肛门 需用手辅助才可回纳 度 痔块长期脱出于肛门外 不能回纳或回纳后又立即脱出 一 痔 hemorrhoid 三 临床表现外痔血栓性外痔疼痛剧烈 排便 咳嗽时加剧 瘙痒或湿疹混合痔 一 痔 hemorrhoid 四 辅助检查直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出 并可了解其数目 大小和部位 排除其他直肠疾患 一 痔 hemorrhoid 五 处理原则无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 以保守治疗为主 一 痔

4、hemorrhoid 五 处理原则非手术治疗一般治疗注射疗法 常用于II III度内痔的治疗胶圈套扎疗法 可用于治疗II III度内痔 一 痔 hemorrhoid 五 处理原则非手术治疗红外线凝固疗法多普勒超声引导下痔动脉结扎术其他 包括冷冻疗法 枯痔丁疗法等 一 痔 hemorrhoid 五 处理原则手术治疗主要适用于II IV度内痔或发生血栓 嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等 手术方法包括痔单纯切除术 吻合器痔上黏膜环切术 激光切除痔核和血栓性外痔剥离术 吻合器痔上黏膜环切术 一 痔 hemorrhoid 六 常见护理诊断 问题疼痛与血栓形成 痔块嵌顿等 术后创伤有关便秘与不良饮食

5、 排便习惯等有关潜在并发症贫血 肛门狭窄 尿潴留 创面出血 切口感染等 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施非手术治疗护理调整饮食 规律排便活动肛门坐浴1 5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴 控制温度在43 46 每日2 3次 每次20 30分钟 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施非手术治疗护理痔块脱出时应及时回纳 嵌顿性痔应尽早行手法复位 血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施手术治疗护理术前护理心理 肠道 备皮 纠正贫血等 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施手术治疗护理术后护理活动饮食 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施手

6、术治疗护理术后护理控制排便 术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动 控制排便 之后应保持大便通畅 如有便秘 可口服液状石蜡或其他缓泻剂 但切忌灌肠疼痛护理 一 痔 hemorrhoid 七 护理措施手术治疗护理术后护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染肛门狭窄 二 直肠肛管周围脓肿 perianorectalabscess 指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染 并发展成为脓肿 脓肿破溃或切开后常形成肛瘘 脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现 而肛瘘则为慢性期表现 一 病因与病理源于肛腺感染 二 直肠肛管周围脓肿 二 临床表现肛门周围脓肿 肛周皮下脓肿最常见 位置表浅 全身症状

7、不明显 疼痛 肿胀 局部压痛为主要表现 脓肿形成后可有波动感坐骨直肠窝脓肿 全身感染症状明显 发热为最常见的临床症状 直肠指诊 患侧有明显压痛肿块 二 直肠肛管周围脓肿 二 临床表现骨盆直肠窝脓肿 位置较深 空间较大 因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显 诊断主要靠穿刺抽得脓液 二 直肠肛管周围脓肿 三 辅助检查实验室检查 有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高 严重者可出现核左移及中毒颗粒超声及MRI检查 深部脓肿局部穿刺抽脓 有确诊价值 二 直肠肛管周围脓肿 四 处理原则非手术治疗 脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石蜡油促进排便手术治疗

8、 脓肿形成后应及早行手术切开引流 二 直肠肛管周围脓肿 五 常见护理诊断 问题疼痛与肛周炎症及手术有关便秘与疼痛惧怕排便有关体温升高与脓肿继发全身感染有关 二 直肠肛管周围脓肿 六 护理措施控制感染脓肿切开引流的护理饮食管理对症处理 二 直肠肛管周围脓肿 一 病因大部分由直肠肛管周围脓肿引起 三 肛瘘 analfistula 二 病理按瘘口和瘘管的数目分单纯性肛瘘 只有一个瘘管复杂性肛瘘 多个瘘口和瘘管 三 肛瘘 analfistula 二 病理根据瘘管所在的位置分低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上 三 肛瘘 analfistula 二 病理按瘘管与括约肌的关

9、系分肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型 三 肛瘘 analfistula 三 临床表现症状瘘口分泌物肛门周围皮肤潮湿 瘙痒 湿疹直肠肛管周围脓肿 三 肛瘘 analfistula 三 临床表现体征外口呈红色乳头状隆起 挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物 直肠指诊 在内口处有轻压痛 瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管 三 肛瘘 analfistula 四 辅助检查内镜检查 肛门镜检查有时可发现内口特殊检查 白色纱布条 美蓝溶液以判断内口位置实验室检查 当发生直肠肛管周围脓肿时 血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高影像学检查 碘油瘘管造影 MRI 三 肛瘘 ana

10、lfistula 五 处理原则堵塞法手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗 三 肛瘘 analfistula 六 常见护理诊断 问题疼痛与肛周炎症及手术有关皮肤完整性受损与肛周脓肿破出皮肤 皮肤瘙痒 手术治疗等有关潜在并发症肛门狭窄 肛门松弛 三 肛瘘 analfistula 三 肛瘘 analfistula 七 护理措施挂线疗法的护理皮肤护理清洁 肛门坐浴饮食护理温水坐浴定期门诊随访嘱病人每5 7天至门诊收紧药线扩肛或提肛运动 四 肛裂 analfissure 一 病因长期便秘 粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因 四 肛裂 analfissure 二 病理生理急性肛裂 裂口新鲜

11、 边缘齐整 底浅 色红 未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齐 呈灰白色 质硬 边缘纤维化增厚 前哨痔 肛裂与乳头肥大常同时存在 合称肛裂 三联症 四 肛裂 analfissure 三 临床表现疼痛剧烈有典型的周期性 表现为排便时和排便后肛门剧痛便秘出血 四 肛裂 analfissure 四 辅助检查肛门检查 可发现肛管后正中部位的肛裂 三联症 即可明确诊断已确诊肛裂时 一般不宜行直肠指诊或肛镜检查 以免增加病人痛苦 四 肛裂 analfissure 五 处理原则软化大便 保持大便通畅 解除肛门括约肌痉挛 缓解疼痛 中断恶性循环 促进局部创面愈合 四 肛裂 analfissure 五 处理原则非手术

12、治疗服用通便药物局部坐浴扩肛疗法 四 肛裂 analfissure 五 处理原则手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术开放式皮下内括约肌切断术 四 肛裂 analfissure 六 常见护理诊断 问题疼痛与粪便刺激及肛管括约肌痉挛 手术创伤有关便秘与病人惧怕疼痛不愿排便有关潜在并发症出血 大便失禁等 四 肛裂 analfissure 七 护理措施心理支持保持大便通畅调理饮食警惕术后肛门失禁 大肠癌 carcinomaofrectumandcolon CRC 流行病学 大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一流行病学特点 发生率 地区差异 发病年龄 性别差异 生存率 病因 饮食习惯遗传因素家族性多发性

13、息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征癌前病变 病理与分型 一 大体分型隆起型溃疡型浸润型胶样型 二 组织学分型腺癌腺鳞癌 病理生理与分型 三 扩散和转移方式直接浸润淋巴转移 最常见血行转移种植播散 病理生理与分型 四 临床分期 Dukes改良分期A期 癌肿局限于肠壁 分三期B期 癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织 器官 尚能整块切除 无淋巴结转移C期 癌肿侵及肠壁任何一层 有淋巴结转移D期 有远处转移或腹腔转移或广泛浸润 侵及邻近脏器 病理生理与分型 四 临床分期 TNM分期T 原发肿瘤Tx 无法估计原发肿瘤T0 无原发肿瘤Tis 原位肿瘤T1 侵及粘膜下层T2 侵及固有肌层T3 穿透肌层至浆膜下T4

14、 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织 病理生理与分型 四 临床分期 TNM分期N 区域淋巴结Nx 估计淋巴结N0 无淋巴结转移N1 转移区域淋巴结1 3个N2 4个及4个以上区域淋巴结 病理生理与分型 四 临床分期 TNM分期M 远处转移Mx 无法估计远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 表1TNM分期与Dukes分期比较 临床表现 一 结肠癌肠道刺激症和粪便性状改变 最早出现腹痛持续性隐痛 腹部不适或腹胀感肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛腹部肿块肠梗阻症状 一般属晚期症状全身症状 肠腔较大 肿瘤多突出于肠腔 呈菜花状 粪便稀薄 可有腹泻 便秘交替出现 有便血 血与大便混合 特点为贫血 腹部肿块和

15、腹痛 右半结肠表现 肠腔较小 肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄 加之肠内粪便多已成形 故特点为肠梗阻 排便困难 左半结肠表现 临床表现 二 直肠癌直肠刺激症状粘液血便 最常见的症状粪便变细和排便困难转移症状 侵犯前列腺 膀胱肝转移 辅助检查 直肠指诊 诊断直肠癌的主要方法实验室检查大便隐血试验 多阳性血液检查 CEA测定 辅助检查 影像学检查内镜检查 诊断大肠癌最有效可靠的方法X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查B超和CT检查PET CT检查其他 女性病人应行阴道及双合诊检查 处理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术结肠癌手术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 处

16、理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 处理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹腔直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon手术 处理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann手术 腹腔镜下大肠癌根治术 处理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗姑息性手术孤立转移灶 一期切除原发灶及转移灶多发转移灶 癌肿所在的局部肠段 肠吻合术 局部或全身化 放疗无法切除的晚期结肠癌 短路手术 造口术晚期直肠癌并发肠梗阻 乙状结肠双腔造口 处理原则 以手术为主的综合治疗手术治疗结肠癌并发急性肠梗阻的处理需紧急行胃肠减压 纠正水 电解质 酸碱失衡后 手术处理一期切除 吻合术全身情况不许可 肿瘤切除 盲肠造瘘 短路手术 待病情稳定后 行二期手术 处理原则 以手术为主的综合治疗非手术治疗放疗化疗其他治疗 中医治疗 电灼 液氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架等 护理评估 一 术前评估健康史包括一般资料 既往史 家族史等身体状况包括症状 体征 辅助检查等心理