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1、心电图基础和正常心电图 心脏的传导系统 P波 心房激动波起源于窦房结 存在三个特殊的传导途径 前结间束 中结间 束和后结间束 房间通道由前结间束的分支房 间束 Bachmann束 连接左右房 P波的极性 时间和电压 P波反映右心房和左心房肌除极时间 正常值为 P波的极性 P V5 V6直立 PaVR倒置 P波振幅 肢体导联 0 25mV或胸导 0 15mV P波时间 110ms Ptfv1 0 3mm s 心率 心率 60 时间 秒 60 0 8s 75次 分 心率目测法 测量RR间期 6个大格 50次 分 5个大格 60次 分 4个大格 75次 分 3个大格 100次 分 2个大格 150次
2、 分 1个大格 300次 分 Ta波 Ta波为心房复极波 正常Ta波与P波方向 相反 振幅很低 常重叠在PR段 QRS波群或 ST段中 在完全性房室传导阻滞时 P与QRS 波群相距较远时 偶可辨认出来 普通心电 图很难记录到Ta波 且Ta波在临床心电图中 的意义尚未肯定 PR间期与PR段 自P波开始至QRS波群起始为PR间期 反映激动从心房经结 希氏束和束支至浦肯野氏纤维的传导时间 心电图是向量环 的二次投影 因为在某些导联上 P波起始部呈等电位线 从而导致测量的值偏小 正确测量PR间期 应选择一个最大 P波其始到QRS波之间的间期作为PR间期正常值 成人PR间期 的正常范围为0 12 0 2
3、0s 最常见在0 16s左右 小于14岁 的儿童PR间期为0 11 0 18s 部分孕妇PR间期最短可到 0 10s PR间期随心率的变化而变化 P波终末至QRS起始部为PR段 正常人为等电位线 正常PR段 下移小于0 08mV 上抬不超过0 05mV 由于PR段在正常个体 存在一定的偏移 如果把PR段作为基线 测量ST段的改变会 产生误差 故多采用TP段作为基线 PR间期延长或P波后没有QRS波群 多为房室传导阻滞或慢径 传导 PR间期缩短多见于预激综合征或正常变异 QRS波群 反映左右心室激动 正常左束支激动先于右束支 心 室激动起始于左心室室间隔中1 3处 QRS波群命名 心室除极的第一
4、个向下的电波为Q 波 第一个向上的波为R波 在R波之后第一个向下 的波为S波 在S波之后出现第二个向上的波为R 波 如果在R 波之后有有向下的波 称为S 波 依次类推 可有R S 波等 QRS波群形态 正常QRS波群形态多变 在额面肢 体导联中形态取决于QRS向量环在各导联轴上的投 影 在横面胸前导联同样取决于QRS向量环在各导 联轴上的投影 小结 QRS波群反映左右心室激动时间 Q波 40ms和 同导联R波的1 4 右胸导联 没有Q波 R波 aVL 1 2mV 1 5mV aVR 0 5mV 2 5mV aVF 2 0mV 1 5mV V1 1 0mV V5 2 5mV S波 1 5mV V
5、1 2 3 0mV QRS时间 100ms 结合点 J点 和P J间期 心室除极与复极即QRS波群的终点与ST段交接处 称为结 合点 亦称为J点 代表心室肌除极完毕 J点上下偏移不超 过0 1mV P波起始到QRS结束 反映心房开始除极到心室除极结束 PJ间期 270ms ST段 QRS终点即J点到T波起始即为ST段 代表心室缓慢复极期 相当于心肌细胞动作电位的2时相 通常J点可因多种原因 发生正常偏移 而影响ST段的测量 所以测量ST段偏移应 从J点后60ms开始 在肢体导联ST段上抬不超过0 1mV 压低不超过0 05mV为正常范围 胸前导联除V1 3导联偶见 上抬达0 3mV外 其余各导
6、联均不超过0 1mV 各导联压低 均小于0 05mV ST段正常时限为0 05 0 12s 血钾 血钙 冠脉早期缺和 血洋地黄等药物均可导致ST段时限长短的变化 小结 ST段是QRS波结束到T波结束 代表心室缓慢复极期 ST段抬高 肢体导联 0 1mV 胸导联V1 2 0 2mV V3 6 0 1mV ST段压低 所有导联 0 05mV 正常心电图ST段 预激综合征的ST段 束支阻滞的ST段 左室肥厚伴劳损ST段 急性前壁心肌梗死 T波 T波代表左右心室快速复极期 相当于心肌细胞动作电位的3时相 心室 的复极的顺序是从心外膜开始向心内膜扩散 其电流方向于心室除极方 向一致 所以T波的极性于QR
7、S波方向一致 正常T波的升支和降支是不 对称的 升支斜率教小 波形平缓 降支斜率较大 波形陡峭 T波极性在额面变化可以参照额面六导联系统和心电图的相关性的论述 得知正常T波在 导联总是直立的 在aVR导联总是倒置 在 和aVF 导联可以直立和低平 在aVL和 其T波可以表现为直立 低平和倒置三 种情况 正常T波向量在横面上指向左前 所以在V4 6导联总是直立的 而V1 3导联的T波方向多变 与T波向量在横面上方向略有变化有关 T波电压正常值变化范围较广 T波电压升高无特别临床意义 总体来说 T波 同导联R波的1 10 否则为异常 小结 T波代表心室快速复极期 T波方向除V1 3导联外 其余导联
8、与QRS主波方向一致 并 同导联R 波的1 10 尼加拉瓜 Niagara 大瀑布式巨型T波 Niagara T波特点 1 T波巨大的倒置 倒置T波振幅多数 1mv 部分可达2 0mv以上 道士T波常出现在胸前导联 集中在中胸及V4 V6导联 也可出 现在肢体导联 而在AVR V1 等导联可能存在宽而直立的 T波 2 T波的演变 与其他巨大倒置的T波不同 niagara瀑布样T波的演 变迅速 可持续数日后自行消失 3 T波宽大畸形 异常宽大的T波形成与T波前肢和ST段融合有关 与T波后肢和隐匿 倒置的U波融合有关 T波的开口及顶部都 增宽 T波最低点长呈钝圆形 4 不伴有ST段的偏移及病理性Q
9、波 5 QTc间期显著延长是重要的特征 常延长20 或更多 最长可达 0 7 0 95s 6 U波幅度常 0 15mV 7 常伴有快速性室性心律失常 高钾血症T波 J T间期和J Tc间期 J T间期即QRS终末部到T波终末部的间 期即ST T间期 反应心室复极的总时间 有 学者认为JTc更能精确的反应心室复极时间 通常J T间期 380ms J Tc间期 360ms QT间期 心室除极至心室复极的时间 0 44秒 Q T间期和Q Tc间期 Q T 间期是QRS波起始到T波结束的时间 反映心室除极和复极过程的总时间 Q T间 期的变化除主要以心室复极时间变化的影响外 还受心室除极时间的影响 并
10、且与心 率变化密切相关 近年研究表明 恶性心律失常和Q T间期有密切关系 因此Q T间期 已日益引起临床重视 通常T波终末部模糊 T波终点不易确定 各人判断T波终点存在差异 正确测量应选 择T波较大 终末部清楚的V2 3导联 Q T间期 460ms 由于QT间期与心率成反比 QT间期常被通过各种计算转换成非心率依赖性的 校正 值 称作QTc间期 最早提出和最常用的为Bazett公式 Bazett s公式 Q Tc QT RR 目前最简单常用的公式 Q Tc K R R 式中K为常数 即0 39 0 04 通常以0 40计算 R R为两个R波的间期 单位秒 s Q Tc即校正的Q T间期 与心率
11、快慢变化有关 440ms 小结 Q T间期是QRS波起始到T波结束的时间 反映心室除极和复极时间 460ms Q Tc校正的Q T间期 与心率快慢变化有关 440ms U波与T Ua间期 U波在T波之后0 01 0 04s出现的一正向小圆 波 与M层心肌复极有关 U波方向与T波方 向一致 在V3 4导联最清楚 最高可达 0 3mV T波终点到U波顶峰的间期 100ms 低钾血症TU融合 移行换位 豁然开朗 心电图检查体位的思考 很多心电图检查者在做心电图检查时沿用诊断学体检的体位 检查者站于被检者右侧 正确加做附加导联 右位心的心电图 井井有条 临危不乱 导联线安放顺序的思考 几乎所有心电图技
12、师在做心电图时会碰到一个头痛的问题 养成好的习惯 1 2 3 3 2 1连接方法 将10根导联线分为三组 下肢导联为一组 放在靠近患者有下肢方位 上 肢导联为一组 放在患者的腰部附近 胸前导联为一组 放在靠近胸部位置 检 查前先将个各导联理顺 以备检查 导联安放顺序 第一 连接下肢 先连右脚 再连左脚 第二按顺序连接胸前导联 此时患者双手还没有连接电极 可以自 由活动 能协助检查者将衣服拉高到规定的位置 尤其是冬天更为重要 第三连 接上肢 先联右手 再联左手 记录结束后再按照上述步凑反过来取下电极 即先取掉左手和右手电极后 依次叠放在原位 以便下次检查时按照先右后左安放电极时 以保证电极不会
13、缠绕 之后取掉胸前导联电极 放回原位 因为胸前六根导联经常绕在一起 所 以每次安放电极时 只需要略微理顺就可以了 而不要等到六根电极缠绕到吸球 位置才来清理 最后取掉左脚和右脚电极 按顺序放回原位 以便下次检查时按 照先右后左安放电极时 以保证电极不会缠绕 每个人都有自己安放导联线的习惯 不一定要千篇一律的按照笔者习惯安 放电极 但一定要按照1 2 3 3 2 1的顺序 即最后安放的电极最先取下 来 最先安放的电极最后取下来 所有做心电图的检查者均按照统一方法操作 三组电极错落有致的放在检查台上 养成一种良好的连接习惯 就可以最大限度 保证电极线不会相互缠绕以确保心电图记录的质量 18导联心电图 心电图附加导联 右胸V3R 5R和后壁V7 9 导联 双极胸导联 Nehb导联 头胸导联 食管导联等附加导联 下壁心肌梗死 右室和后壁 80 的人群下壁由右冠供应 20 的人群由回 旋支供应 极少部分前降支绕过心尖部供应 下壁的前1 3部位
