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1、疼痛治疗介绍 四川大学华西医院疼痛诊疗科杨邦祥 前言 每一个人生命过程中会由于不同原因在不同时期不同程度受到疼痛的折磨 严重时会影响生理机能和生命质量 甚至危及生命安全 有的时候疼痛本身就是一种病 如三叉神经痛 或者引起疼痛的原发疾病已不那么重要 如晚期癌痛 使疼痛治疗成为唯一的选择 痛 疼痛 痛苦 与生俱来 伴随一生 疼痛的流行病学 美国的资料 70 以上晚期癌症病人有中重度疼痛一项1 308例门诊转移癌病人研究中 大多数 62 病人疼痛严重 影响功能20 30 美国人口受急慢性疼痛严重困扰三百多万美国人有慢性非恶性痛 CNMP 每年四百万美国人因慢性痛看医生 疼痛的流行病学 美国的资料 9
2、 10 18岁美国人报道1月至少1次疼痛42 成人报道每天都会经历疼痛7500万美国人有慢性疼痛 预计今后20年这一数字会持续增加大多数疼痛未经报道和处理80 癌痛病人报道镇痛不足 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴随现有的或潜在的损伤 疼痛经常是主观的 IASP 创伤 外伤 潜在损伤 劳损等 中毒 手术 感染 肿瘤 为什么创伤可以导致疼痛 创伤对神经末梢上伤害感受器直接刺激创伤 炎症 致痛神经因子激动伤害感受器持续的伤害感受性冲动对中枢神经系统的轰击引起神经系统发生功能性 痛觉过敏 甚至器质性的改变 痛觉过敏 自发性疼痛 损伤引起交感神经系统与感觉神经系统耦联 导致交感神
3、经性疼痛特殊情况 头痛 心绞痛 心因性疼痛 疼痛的感觉与反应 分类 有益的痛 生理性疼痛 好痛 好痛 警报系统具有保护功能 保护无益的痛 病理性疼痛 坏痛 坏痛 完成警报任务后仍然持续疼痛时 就成为危害健康的坏痛 如果有其它的警报机制 人宁愿无痛 其它分类 从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等 从疼痛的来源分皮肤痛肌肉 肌腱 韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等 含中枢性疼痛 分类的目的是指导治疗 急性疼痛 疾病或损伤的信号保护组织完整性的必要反应适应性 有益的有利于早期治疗 急性疼痛是疾病的一种症状 外伤手术感染急性期 慢性疼痛 持续性 连续3月以上神经系统受刺激数周 数月
4、数年 发生可塑性变化常伴长期难治性疾病 也可能不伴任何确切的病损疾病治愈有可能仍然存在 慢性疼痛本身就是一种疾病 神经痛颈肩腰腿痛 慢性肌筋膜炎癌痛头痛等 疼痛的转归 演变 创伤 疼痛 治疗 愈合 疼痛消失创伤 疼痛 持续疼痛 加重 慢性化 疼痛的危害 急性疼痛对机体的危害 精神心理状态 兴奋 烦躁不安 大哭大喊 长时间的疼痛可引起抑郁状态 情绪低落 表情淡漠 神经内分泌系统 兴奋 儿茶酚胺分泌增加 循环系统 脉搏增快或减慢 且与疼痛程度有关 强烈的内脏疼痛可反射性引起心博停 血压与脉搏一致 血压可升高或下降 甚至虚脱 休克 心血管意外呼吸系统 呼吸浅而快 缺氧消化系统 强烈的深部疼痛可引起恶
5、心 呕吐 一般多伴有其他植物神经系统功能紊乱症状 如消化功能障碍 影响手术或创伤后病人伤口愈合 慢性疼痛对机体的危害和生活的影响 身体方面身体上的痛苦失能恶心 食欲不佳睡眠质量差药物副作用体能和运动性减退疼痛控制不足心理方面的生活乐趣下降焦虑恐惧增加抑郁 忧伤 苦恼精力难于集中 记忆力下降成天被症状困扰失去对生活的控制依赖他人 社会方面社会关系质量下降不能参与社会 家庭活动性功能下降身体形象改变增加他人负担Forcedtodealwithadversarialsystem 失去收入精神方面痛苦感 疑虑感增加生活意义发生改变幻灭感宗教信仰 疼痛的恶性循环 疼痛的恶性循环 疼痛 心理 社会 精神方
6、面的负向性变化 肌体方面 神经血管肌肉反应 疼痛患者行为举止方面的改变 应答反应或称反复性疼痛行为 如惊恐 愁眉苦脸 呻吟叹气 自发反应 是为了避免或减轻疼痛而产生的行为举止 如跛行或抚摸疼痛部位或区域 用手护卫身体的某些部位 或将身体固定于特定姿势 是一种主动行为 功能的障碍和限制 如静止不动 疲惫感 过多时间的躺卧 这是一种被动行为 病人对服药的态度和频率 希望引起别人注意 睡眠习惯的改变 急性疼痛对身体有很大的危害 还可以转化未慢性疼痛 应该积极的早期全程治疗慢性疼痛对个人的危害更大 必须得到有效的治疗或控制 疼痛诊疗的目的和意义 明确诊断对因治疗改善症状 控制疼痛 促进康复改善功能 提
7、高生活质量 疼痛治疗方法与技术 打断疼痛恶性循环 重塑神经系统及其功能 药物治疗神经阻滞物理治疗中医治疗手术治疗心理治疗介入治疗椎间盘胶原酶注射溶解盘术射频技术冷冻技术 刀技术其它 病因治疗减轻炎症过程 促进创伤愈合减少或消除疼痛信号的传导防止疼痛的感知 自身疼痛抑制系统的加强 疼痛治疗可以在疼痛产生过程的各个环节进行采用多模式的综合疗法目前 大多数疼痛是可以得到治疗或控制的 而且新的技术不断发展 疼痛治疗常用药物 非甾体类消炎药阿片类镇痛药局麻药辅助药 催眠药 抗惊厥药 抗心律失常药 抗抑郁药 降钙素 维生素 甾体类消炎镇痛药 激素神经毁损药物其它 神经妥乐平 2肾上腺素能受体激动药 NMD
8、A受体抑制药 非甾体类消炎药 作用于创伤局部 抑制致炎 致痛因子前列腺素的产生对多种疼痛有效 应用广泛口服为主 有针剂消化道及肾副作用 例如 芬必得 莫比可 可塞风 西乐葆 乐松等 2002 3 15APSAnnualMeeting APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南 阿片类镇痛药 迄今最强的止痛物质 作用于中枢几乎对所有疼痛有效恶心 便秘 呼吸抑制 成瘾性 度冷丁吗啡 美施康定芬太尼 多瑞吉 局部麻醉药 主要用于神经阻滞 阻断疼痛信号向中枢传递止痛迅速调节疼痛过程疼痛治疗中必不可少 利多卡因耐乐平 罗哌卡因 星状神经节阻滞 交感神经与疼痛及许多其它疾病关系密切星状神经节 植物神经调节枢纽
9、治疗多种疾病头痛颈肩痛不定陈述综合症冠心病雷诺氏症高血压等 抗炎作用强局部短时间少量应用效果好 副作用少得保松新型甾体类消炎止痛药同时含速释和缓释成分刺激性小 甾体类消炎止痛药 激素 疼痛治疗给药的途径 无创 有创 经胃肠道 口服 直肠栓剂经皮或粘膜 皮肤涂抹 皮下注射肌肉注射经静脉 单次静脉推注或连续滴注局部浸润或胸膜腔 关节腔给药蛛网膜下腔给药硬膜外腔给药其它特殊部位给药 病人自控镇痛介绍 PCA 病人自控镇痛 给药是结合单次给药和连续给药的方法 通常需设定 1 负荷剂量 目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓 2 背景剂量 维持稳态有效的血药浓度 3 冲击剂量 为适应个体差异以及术后生理需要
10、如理疗等 病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖爆发痛 4 锁定时间 由于止痛药静注达到最大作用时间有一过程 为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中毒而设定的每次用药后不反应时间 植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵 连续输注吗啡等至蛛网膜下腔 作用于中枢阿片受体 药量相当于口服的1 300 可根据疼痛类型调节输注模式 长期有效控制疼痛 提高生活质量癌痛 骨质疏松性疼痛 轴性躯干痛 蛛网膜炎 其它新技术 经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术 CT下操作 准确性高细针穿刺 创伤极小胶原酶能选择性的溶解突 膨 出的椎间盘 射频感觉神经热凝术 选择性感觉神经热凝 不破坏运动神经 还能保留触觉微创可反复使用脉
11、冲模式机理更复杂 经硬膜外腔脊髓电刺激技术 精确定位脊髓节段 阻断疼痛信号传递 从而有效缓解疼痛腰背部手术后疼痛 身体局部顽固性疼痛 患肢痛 残肢痛 神经根性疼痛 外周缺血性疼痛 顽固性心绞痛 关于疼痛治疗的一些错误观念 忍痛疼痛治疗只治标不治本痛的时候才用药副作用成瘾 华西医院疼痛诊疗简介 1995年4月开诊 每周2半天2000年4月全日应诊 每周5个半工作日2003年2月建立疼痛病房 16张病床设备 日本进口超激光治疗仪 经皮电刺激器 多功能监护仪 麻醉机机各种急救设备齐全 设备一流手术室 可利用C臂 CT机等设备 能进行各种疼痛治疗实验室 膜片嵌设备 小动物麻醉设备 各种疼痛检测设备 可
12、进行世界先进水平的试验研究 人员简介 刘慧 负责人 医学硕士 副教授 硕士生导师 师从国内疼痛治疗知名人士严相默 宋文阁教授 是华西最早开展现代疼痛治疗专家之一 周1 3 5全天 人员简介 杨邦祥 医学硕士 讲师 曾赴日本研修疼痛治疗与研究 与刘慧副教授同期开展现代疼痛诊疗 周2 4全天 6上午 人员简介 徐宏伟 硕士 主治医生肖红 硕士 主治医生 疼痛诊疗疾病范围 神经痛 三叉神经痛等颈肩腰腿痛 肩周炎 网球肘 腰椎间盘突出症头痛 偏头痛等内脏性疼痛 顽固性心绞痛等植物神经疾病 雷诺氏症 多汗症肿瘤性痛分娩痛 无痛人工流产 无痛苦胃肠镜检查等创伤后疼痛如手术后疼痛 外伤后疼痛等其它 残肢痛 幻肢痛 硬皮病颞颌关节综合症 面肌痉挛 眼睑痉挛 顽固性呃逆 不定陈述 顽固性失眠等 疼痛治疗在医院工作中的地位和作用 疼痛病人的诊断程序 病人来源直接到诊转诊约诊门诊评估临床医学评估病史体格检查 心理学评估抑郁焦虑认知社会支持检查 X光 CT MRI 红外线热像图 肌电图 血液检查等 疼痛个案讨论 个体化治疗 与相关科室配合 疼痛的诊断 诊断依据症状体征心理评价疼痛评估实验室检查 诊断分类病因诊断病理诊断症状体征诊断 疼痛治疗的原则 明确诊断综合治疗确保安全有效 用药原则 WHO 按阶梯用药按时用药口服给药个体化给药注意具体细节 谢谢
