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1、附录A （规范性附录）表F.1生产企业产品质量风险监测抽样单抽查批次号：任务来源委托书号任务类别产品分类名称*产品分类代码生产企业信息名称经济类型内资企业国有企业有限责任公司所属地市县（市、区）集体企业股份有限公司地址股份合作企业私营企业邮政编码联营企业其他企业法人代表港澳台商投资企业外商投资企业联系人联系电话营业执照（统一社会信用代码号)质量管理体系认证通过 未通过*证书编号企业规模大中小抽查产品信息监管类别工业产品生产许可强制性产品认证特种设备制造许可其他*证书编号：产品名称*规格型号生产日期/批号/*注册商标抽取样品数量*其中备样量*备样封存地点抽样基数/批量/标注执行标准/技术文件抽样
2、日期*产品等级抽样地点封样状态*产品防护及保存要求是否为出口产品是否是否为合格待销产品是 否销售单价（元）*所抽产品上年销售额（万元）*主要销售地区/销售方式实体店 电商平台 其他产品是否为委托加工否是*委托加工企业名称检测结束后是否需要退样否是退样方式自取邮寄抽样单位名称联系人地址/邮编联系电话/传真备注生产企业对以上内容已阅，情况属实。生产企业对抽样过程是否有异议：是 否生产企业签名（盖章）：年月 日抽样人员（签名）：单位（盖章）监管人员（如有）（签名）：单位： 样品接收状态：样品接收人员：样品到达时间： 年月日注：1、抽样单中标“*”内容视情填写，无内容的填“”；其他内容必须填写，不得缺
3、失。2、抽样单一式2份，1份生产企业留存，1份承检机构留存。表F.2 销售企业产品质量风险监测抽样单抽查批次号：任务来源委托书号任务类别样品来源实体店（商场 超市 批发市场（集贸市场） 专卖店、便利店或杂货店等电商平台其他 ( )产品分类名称产品分类代码实体店名称法人代表所属地市县（市、区）地址联系人联系电话营业执照（统一社会信用代码号)电商平台平台名称平台所属地 省 市县（市、区）电商名称电商所属地 省 市县（市、区）电商通讯地址电商联系方式营业执照（统一社会信用代码号)产品网址链接（含产品唯一识别号）发票号/开票单位销售单价（元）生产企业标注生产企业名称标注生产企业所属地 省 市 县（市、
4、区）联系人 标注生产企业地址 联系电话产品信息监管类别工业产品生产许可强制性产品认证特种设备制造许可其他证书编号产品名称 规格型号产品生产日期/批号/标注注册商标样品数量其中备样量备样封存地点产品进货/库存数/标注执行标准/技术文件产品标注等级明示质量承诺抽样日期抽样单位名称联系人地址/邮编联系电话备注销售企业（实体店）对以上内容已阅，情况属实。销售企业（实体店）对抽样过程是否有异议：是 否销售企业（实体店）签名（盖章）：年月日抽样人员（签名）：单位（盖章）：监管人员（如有）（签名）：单位：样品接收状态：样品接收人员：样品到达时间： 年月日注：抽样单一式3或4份，1份实体店留存或者2份寄送电商
5、及平台（如有）确认样品，1份寄送生产企业确认样品，1份承检机构留存。F.3 产品质量风险监测抽样单填写规范F.3.1 生产企业产品质量风险监测抽样单F.3.1.1 任务来源填写省级市场监管部门全称。省级市场监管部门委托设区市市场监管部门实施的风险监测任务，填写设区市市场监管部门全称。F.3.1.2 委托书号填写省级市场监管部门下达的产品质量风险监测委托书中编号。F.3.1.3 任务类别与产品质量风险监测委托书任务类别一致。F.3.1.4 抽查批次号由任务编号加抽查样品的4位批次流水号（如000X）组成。F.3.1.5 产品分类名称填写产品质量风险监测委托书的产品名称。F.3.1.6 生产企业信
6、息F.3.1.6.1 名称填写营业执照上的企业名称，并与生产企业公章或其他有效印章上的企业名称一致。F.3.1.6.2 所属地填写生产企业实际生产地所在的市、县（市、区）名称。F.3.1.6.3 地址填写生产企业实际生产地址。如生产企业统一社会信用证书（营业执照）登记地与实际生产地址不一致，在备注栏中注明生产企业统一社会信用证书（营业执照）登记地。F.3.1.6.4 法人代表、联系人及联系电话按照生产企业营业执照填写法人代表姓名，联系人为生产企业有关人员，联系电话为联系人的固定电话或手机号码。F.3.1.6.5 企业规模参照产品质量监督抽查实施规范中的企业规模划分标准填写。F.3.1.7 抽查
7、产品信息F.3.1.7.1 监管类别不在发证范围内的产品，勾选“其他”，证书编号栏填写“”。F.3.1.7.2 产品名称产品名称应当反映产品真实属性。如企业产品标注名称未能反映产品真实属性的，应当在产品标注名称后用括弧加注产品真实属性名称。产品真实属性名称一般指标准规定的产品名称，属于生产许可管理的产品可以填写获证产品单元名称。F.3.1.7.3 规格型号填写产品的包装规格或品种型号。产品标准中有规定的，从其规定。F.3.1.7.4 生产日期/批号生产日期/批号应当与产品包装表述一致。产品仅标注限定使用日期的，填写限定使用日期并注明“（限定使用日期）”。F.3.1.7.5 注册商标填写生产企业
8、依法注册的商标（有标志的商标）。商标为图形或异形字图案，可以“图形”两字代替或填写无歧义的符合商标注册规定的相应文字后加注“（图形）”两字。F.3.1.7.6 产品等级填写产品标注的等级。产品未标注等级或标注产品等级与相关产品标准规定不一致的，填写“”，在备注栏注明不一致情况或与生产企业确认后的实际等级。F.3.1.7.7 标注执行标准/技术文件a) 执行企业标准、团体标准的，完整填写产品标签或合格证标注的执行标准代号或技术文件编号及年代号，将企业盖章确认的有效标准文本带回。现场无法得到标准文本的，在备注栏告知生产企业在规定时间内提供标准文本原件或加盖公章的复印件、电子扫描件。b) 非执行企业
9、标准、团体标准的，若标注的产品标准代号、编号及年代号与现行有效标准不一致，在备注栏注明正确的标准代号、编号及年代号；若标注的产品标准属于作废或过期标准，在备注栏注明产品标准作废或更新、替代情况。F.3.1.7.8 抽样数量抽样数量为检测样品与备份样品数量之和。“其中备样量”指与检测样品同时抽取，作为备份检测样品的数量。采用原样复验和复检的，在“其中备样量”和“备样封存地点”填写“”，并在备注栏说明。F.3.1.7.9 抽样基数/批量抽样基数填写所抽样品批号（生产日期）产品现存实际数量。批量填写所抽样品批号（生产日期）产品同批生产数量。F.3.1.7.10 抽样地点抽样具体地点，填写样品所在位置
10、，如企业成品库等。F.3.1.7.11 备样封存地点按备样封存实际地点填写。F.3.1.7.12 封样状态填写“封条完好”或封样方式及封样位置描述，并拍照留证。F.3.1.7.13 产品防护及保存要求按照产品包装、标识或说明书等标注的产品防护及保存要求填写，如低温、冷冻、密闭、遮光、防潮、防尘、防火、防撞击、防重压、防侧翻等。无防护及保存特殊要求的，填写“”。F.3.1.7.14 是否为出口产品全部用于出口的产品不得抽样，在“否”的方框内打钩。F.3.1.7.15 是否为合格待销产品企业确认合格待销产品方可抽样，在“是”的方框内打钩。F.3.1.7.16 销售单价（元）填写每个销售包装单位产品
11、的出厂销售价格。F.3.1.7.17 所抽产品上年销售额（万元）填写生产企业所抽产品类别上一年度销售额总额，单位为“万元”。无此数据，填写“”，并在备注栏说明。F.3.1.7.18 主要销售地区/销售方式主要销售地区为本省的填写“XX设区市”，销售到外省的填写到“XX省份”；只在电商平台销售的，填写“”，并在备注栏说明。主要销售方式是指实体店、电商平台、其他等渠道，在相应方框打钩。F.3.1.7.19 是否为委托加工和委托加工企业名称生产企业为受委托加工的，按照委托合同完整填写委托方企业名称。F.3.1.7.20 检验结束后是否需要退样指检验结束后规定期限内生产企业是否需要退还备样或有价值的检
12、余样品。无需退还的，在“否”方框打钩；需要退还的，在“是”方框内打钩，同时勾选退样方式。F.3.1.8 备注填写抽样单有关栏目需要说明的问题。实施现场检测的，在备注栏注明“全项目现场检测”或者“XX项目为现场检测”。F.3.1.9 生产企业签名（盖章）盖章应为生产企业公章或者财务章、合同章、检验用章等有效印章。F.3.1.10 抽样人员（签名）及抽样单位（盖章）抽样人员应为持有江苏省市场监管局印发检验员证的承检机构工作人员，必须有2人共同签字。盖章应为抽样单位公章或抽样专用章。F.3.1.11 样品接收（签名）样品接收人员对样品状态是否“封样完好、符合检验要求”进行验收，签字确认，注明到样时间
13、。F.3.2 销售企业产品质量风险监测抽样单适用于在实体店、电商平台等实施产品质量风险监测任务。F.3.2.1 任务来源填写省级市场监管部门全称。省级市场监管部门委托设区市市场监管部门实施的风险监测任务，填写设区市市场监管部门全称。F.3.2.2 委托书号填写省级市场监管部门下达的产品质量风险监测委托书中编号。F.3.2.3 任务类别与产品质量风险监测委托书任务类别一致。F.3.2.4 抽查批次号由任务编号加抽查样品的4位批次流水号（如000X）组成。F.3.2.5 样品来源按样品来源实际钩选，在实体店抽样需细化到实体店具体类别。F.3.2.6 产品分类名称填写产品质量风险监测委托书的产品名称。F.3.2.7 产品分类代码依照产品质量监督抽查实施规范中的产品3级分类代码填写。暂无产品质量监督抽查实施规范的，填写“”。F.3.2.8 实体店信息F.3.2.8.1 名称填写营业执照上的实体店名称，并与实体店公
