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1、免疫性血小板减少性紫癜 临床医师关注的一些问题 简介 免疫性血小板减少性紫癜 Immunethrombocytopenicpurpura ITP 又名特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura 是一种成人和儿童免疫介导的获得性的疾病 特征为血小板计数暂时或持续性降低 根据血小板减少程度出血危险性增加 RodeghieroF etal blood 2009 113 11 2386 2393 原发性 继发性ITP primarysecondaryimmunethrombocytopenia 的定义 2007年ITP国际工作组 Internationa
2、lWorkingGroup IWG 就ITP命名和诊断标准达成共识2009年中国血液学会提出修订标准建议推荐使用 免疫性 强调由免疫介导 ITP前冠以 原发性 取代 特发性血小板减少性紫癜 体现缺乏明确的原始或基础病因 并与基础疾病 相关药物或已明确的免疫性血小板减少症区别 紫癜 一词欠恰当 因为大多数患者无出血症状或出血轻微 ITP是 免疫性血小板减少症 immunethrombocytopenia 的简写 原发性 继发性ITP primarysecondaryimmunethrombocytopenia 的定义 除一些罕见继发性ITP 如输血相关紫癜 保留原名外 其他统称为 继发性血小板减
3、少症 secondaryITP 并用括号注明基础疾病 如继发性ITP 系统性红斑狼疮相关 和继发性ITP 人免疫缺陷病毒相关 或写为系统性红斑狼疮相关ITP和人免疫缺陷病毒相关ITP 继发性ITP与药物相关 明确注明 某药物诱导 如继发性ITP 奎宁诱导 肝素诱导的血小板减少 Heparin inducedthrombocytopenia HIT 临床特征独特 保留原名和缩写 原发性 继发性ITP primarysecondaryimmunethrombocytopenia 的定义 如无系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合症的典型临床表现 仅抗核抗体和抗心磷脂抗体阳性 仍属原发性ITP 而不诊断为继
4、发性ITPRodeghieroF etal blood 2009 113 11 2386 2393 侯明 中华血液学杂志 2009 30 9 574 575 ITP诊断阈值 IWG修订阈值 100 109 L 新阈值便于临床实践 比较不同临床研究 避免将大多数妊娠相关的血小板减少纳入ITP RodeghieroF etal blood 2009 113 11 2386 2393 侯明 中华血液学杂志 2009 30 9 574 575 ITP分期及严重性 急性ITP acuteITP 自诊断之日起 3个月之内 新诊断的ITP newlydiognosedITP 持续ITP persistent
5、ITP 3 12个月 未自发缓解或治疗后不能持续完全缓解患者慢性ITP chronicITP 持续12个月以上重症ITP 指PLT 1万 就诊时存在需治疗的出血症状 或常规治疗中出现新的出血症状需要加用其他提高血小板的药物或需要增加现有药物的剂量 ITP分期及分型 难治性ITP 指满足以下3个条件的患者 1 脾切除无效或有效后复发 2 仍需要治疗 降低临床严重出血危险 3 原发性ITP诊断明确 无其他引起血小板减少的原因 目前IWG专家组 内科治疗无效ITP患者 尤其是成年患者 在未接受脾切除治疗前不能称为难治性ITP 应注明 对某种或多种药物治疗无效 RodeghieroF etal blo
6、od 2009 113 11 2386 2393 侯明 中华血液学杂志 2011 32 3 214 216 ITP发病机制 多年来对ITP发病机制的研究发现 除体液免疫机制外 在ITP尤其是慢性ITP的发病中 细胞免疫起了非常重要的作用 血小板自身抗体是引起血小板破坏的主要原因 血小板自身抗体还可影响巨核细胞克隆的形成和血小板的生成 自身反应性T细胞在ITP的发病机制中起重要作用 StasiR etal ThrombHaemost 2008 99 1 4 13 McMillanR SeminHematol 2007 44 4Suppl5 S3 S11 ITP发病机制 GernsheimerT
7、TheOncologist2009 14 12 21 ITP发病机制 ITP发病机制 ITP诊断中的问题 推荐以血小板膜抗原特异性自身抗体检测抗原特异性自身抗体 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少 不推荐常规检查血小板生成素 仅作为诊断困难时鉴别血小板减少或破坏增加的辅助检测 以助ITP于再障后低增生MDS的鉴别 治疗目标 ITP治疗的主要目标是提供安全的血小板数量 如防治重要出血 而不苛求将血小板数量校正到正常水平 ITP患者的治疗要考虑患者的疾病严重程度和年龄 因为出血的危险性和致死率随年龄增加而儿童最低 致命性出血常发生在血小板低于30 109 L成年ITP患者 治疗目标 考虑到目前有效治疗
8、的现实及潜在毒性 一个关键性的概念是轻度血小板减少的无症状患者应避免不必要的治疗 治疗应着眼于有出血症状的患者 基于血小板数量阈值的治疗仍存在争论 多数指南建议 成人ITP血小板低于30 109 L应考虑治疗 ICIS组则推荐无出血症状儿童 不管血小板数量多少不需要治疗 按需要治疗者除外 未来可尝试个体化治疗 治疗目标 初诊患者或要求第一时间治疗患者治疗目的是尽快达到安全血小板数量以预防或终止出血 保证合适的生活质量并最少治疗相关毒性 仅少数患者经常规皮质激素为基础的标准治疗后期望获得自发的持续缓解 但是 新疗法的应用 因为早期干预增加了长期反应的几率 持续或慢性ITP的治疗目的很难确定 通常
9、希望延迟或避免更多治疗毒性 如脾切除或免疫抑制 因此 基于要求的治疗 或可预见的出血状态或手术操作是另一种需治疗的恰当方法 最小量的皮质激素是慢性ITP的治疗原则 治疗目标 1 下述的危险因素增加出血风险 1 年龄的增加 患病时间延长 出血风险加大 2 血小板功能缺陷 3 凝血因子缺陷 4 未被控制的高血压 5 外科手术或外伤 6 感染 7 必须服用阿司匹林 非甾体类抗炎药 华法林等抗凝药物 2 若患者有出血症状 无论此时血小板减少程度如何 都应该积极治疗 在下列临床过程中 血小板计数的参考值分别为 口腔科检查 20 109 L 拔牙或补牙 30 109 L 小手术 50 109 L 大手术
10、80 109 L 自然分娩 50 109 L 剖腹产 80 109 L 治疗反应的界定 治疗反应的界定应该反应全面的临床主要终末点如出血和生活质量 而不是以血小板数量阈值 不过对治疗反应而言 血小板数量是直观的 与临床相关且易于比较 治疗反应的界定 ProposedcriteriaforassessingresponsetoITPtreatmentsCR plateletcount 100 109 LandabsenceofbleedingR plateletcount 30 109 Landatleast2 foldincreasethebaselinecountandabsenceofbl
11、eedingTimetoresponse timefromstartingtreatmenttotimeofachievementofCRorRNR plateletcount 30 109 Lorlessthan2 foldincreaseofbaselineplateletcountorbleedingLossofCRorR plateletcountbelow100 109 Lorbleeding fromCR orbelow30 109 Lorlessthan2 foldincreaseofbaselineplateletcountorbleeding fromR 治疗反应的界定 Co
12、rticosteroid dependenceTheneedforongoingorrepeateddosesadministrationofcorticosteroidsforatleast2monthstomaintainaplateletcountatorabove30 109 Land ortoavoidbleeding patientswithcorticosteroiddependenceareconsiderednonresponders 治疗反应的界定 ForresponsecriteriainrefractoryITPHRQoLindicateshealth relatedq
13、uality of lifeassessment Plateletcountsshouldbeconfirmedonatleast2separateoccasions atleast7daysapartwhenusedtodefineCR R or1dayapartwhenusedtodefineNRorlossofresponse Baselineplateletcountreferstoplateletcountatthetimeofstartingoftheinvestigatedtreatment forpostsplenectomyresponseevaluation basalpl
14、ateletcountreferstotheplateletcountbeforepatientwasfirsttreated initialtreatment LateresponsesnotattributabletotheinvestigatedtreatmentshouldnotbedefinedasCRorR seeTable3 The2definitionsarenotmutuallyexclusive thefirstdefinition collectivelyrepresentedusingKaplan Meyeranalysis ismoresuitableforshort
15、 coursetreatmentsaimedatinducingprolongedremissionofthedisease whereasthesecondoneismoresuitabletoevaluatetheoverallbenefitofcontinuousorintermittentrepeatedadministrationofagents 治疗目标 治疗反应的界定 IndividualagentsfortreatmentofITPandthetimetothefirstandpeakresponsesifusingthereporteddoserangeAgenttreatm
16、entReporteddoserangeTimetoinitialresponseTimetopeakresponsePrednison1 4mg kgpodaily 1 4wk4 14d7 28dDexamethasone 40mgpoorivdaily 4dd2 14d4 28dfor4 6coursesevery14 28IVIg4 1g kgperdoseiv 1 5doses 1 3d2 7dAnti D75 g kgperdoseiv1 3d3 7dRituximab375mg m2perdoseiv7 56d14 180d 4weeklydoses SplenectomyLaparoscopic1 56d7 56dVincristine4upto2mg doseiv 4 6weeklydoses 7 14d7 42dVinblastine0 1mg kgperdoseiv 6weeklydoses 7 14d7 42dDanazol400 800mgpodaily14 90d28 180dAzathioprine2mg kgpodaily30 90d30 180dAMG3
