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1、 第十八章 危重病人的营 养 了解危重病人营养要求 熟悉完全胃肠外营养并发症 掌握肠内营养配方的选择及肠内营养优点 促进 病人 康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 (lean body mass) 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的 稳定（内稳态） 第一节 基本概念 一、正常人营养需求 1能量30kcal/kg/d 2能量以葡萄糖为主，脂肪为辅，葡萄糖 占6570%；脂肪1520%；蛋白质 1015% 3葡萄糖3g/kg/d、脂肪2g/kg/d 4氮0.10.2g/kg/d(蛋白质1.01.5g/kg/d)
2、5热量：氮100150kcal:1g 6水3035ml/kg/d 7电解质、维生素、微量元素 二、危重病人能量代谢的特点 1、葡萄糖代谢：肝糖原储存有限， 动用肌肉内糖原，体内葡萄糖由蛋白 质糖异生供给，表现为组织破坏、分 解代谢亢进 2、脂肪代谢：脂肪分解代谢增加 3蛋白质代谢：尿氮排出增加（ 20g/d) 三、危重病人营养要求 1热能：非蛋白热能 3540kcal/kg/d 2葡萄糖与脂肪的比例：13： 1 3氮：0.20.24g/kg/d 4其他 四、病人营养状况的评估 1、体重：标准体重%=实际体重/标准体重 100 标准体重=身高（cm）105 8090%轻度营养不良；6079%中度
3、； 60%重度 2、氮平衡：氮平衡（g/d)=摄入氮量(g/d) 尿中尿素氮+3） 3、实验室检查：血清总蛋白（TP） 6080g/l，白蛋白(Alb)3555g/l,转铁蛋 白，尿氮1015g/d 营养不良分类： 1，蛋白质营养不良 恶性 2，蛋白质-能量营养不良 消瘦型 3，混合型营养不良 第二节 肠内营养 Enteral nutrution ENEnteral nutrution EN 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝 内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节 EN可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完 整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防 止肠道细菌移位的作用 优点： 一、肠内营养配方的种类及选择
4、 匀浆饮食匀浆饮食 混合奶混合奶 要素 饮 食 肠内营养配方的选择 评定病人的营养状况，确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮食：长期EN 混合奶：制备简单 评定病人的营养状况，确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮
5、食：长期EN 肠道功能正常 混合奶：制备简单 二、肠内营养的输入途径与投给方式 输入途径输入途径口服口服 鼻胃插管鼻胃插管 空肠造口空肠造口 投给方式 1 1一次性投给一次性投给 2 2间歇重力滴注间歇重力滴注 3 3连续输注连续输注 三 危重病人的营养支持 1 EN的基本条件： 胃肠道功能大致正常 适当稳定的心肺功能 2 不同病人的营养配方 1肝功能衰竭：芳香，蛋氨酸支链氨酸 2肾功能衰竭：只给必需氨基酸 3应激：支链氨酸可提高血清蛋白水平 4呼吸衰竭：糖 ，脂肪 5免疫营养：谷氨酰胺(Gln) ，精，-3脂肪 酸，核苷和核苷酸 ，牛磺酸，抗氧化剂 ，纤维素 6生态营养：益生菌，益生素 7生
6、态免疫营养： 支链氨基酸：亮，异亮，缬氨酸。它们 都属于必需氨基酸（赖、色、苯丙、蛋、 苏、亮、异亮、缬） 五、肠内营养的并发症 1机械性并发症 2感染性并发症 3胃肠道并发症 恶心、呕吐、胃滞留 胃、食管返流及误吸 腹胀、痉挛性腹痛 腹泻 便秘 4代谢性并发症 第二节 完全胃肠外营养 (total parenteral nutrition，TPN) 是通过消化道以外的途径(主要是静脉)为 病人提供充分的能量及全面营养物质，以 达到预防和纠正营养不良，增强病人的体 质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复 的目的 一 TPN适应症 1 不能从胃肠道正常进食 2严重烧伤和感染 3消化道需要休息或消化不良 4特殊病情 二、TPN途径 中心静脉 周围静脉 三 TPN营养液的要求 1每日供氮0.20.24g/kg，热量 4045kcal/kg 2氮（g)和热量(kcal)之比为1：150200 3含适量的电解质、维生素、微量元素 4氨基酸和葡萄糖同时滴注，保证充分利 用 5定期补充脂肪乳剂 6补充胰岛素以防发生高血糖 7必需氨基酸与非必需氨基酸比为1：2 五、完全胃肠外营养的并发症 （一）代谢性并发症 1高血糖症和低血糖症 2高渗性非酮症昏迷 3.其他内环境紊乱 (二)感染性并发症 （三)中心静脉导管并发症 (四)其他并发症 肝胆，肠道屏障受损
