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1、抗生素的临床应用,内容,临床微生物学基础 微生物的分类 人体正常菌群分布 临床药理学基础 常用抗生素分类及主要特点、分布 抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-重度感染的抗生素的应用 抗生素的预防性应用 原则 适应症,临床微生物学基础,微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G+球菌 链球菌科 链球菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌
2、 G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李 斯特菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-杆菌 非发酵菌群 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺
3、军团菌,人体的正常菌群,部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌 盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,临床药理学基础,抗生素的作用机制 1.干扰细菌细胞壁的合成： -内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂 糖肽类：万古霉素 2.影响细胞蛋白质合成： 氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类 3.破坏细菌细胞膜的渗透性： 多粘
4、菌素，两性霉素，酮康唑 4.抑制细菌核酸合成： 喹诺酮类，甲硝唑，利福平 5.抑制叶酸代谢： 磺胺类,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 青霉素类 G+球菌 青霉素 耐青霉素酶 苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素 氨苄西林、阿莫西林 广谱青霉素 哌拉西林、美洛西林,各主要抗生素的特点,青霉素类：繁殖期杀菌剂 青霉素：不产-内酰胺酶的G+菌（葡萄球菌、链球 菌、芽胞杆菌） 耐青霉素酶：产-内酰胺酶的葡萄球菌的感染，难透 过血脑屏障。 氨基青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度 高。G-杆菌（大肠、流感、奇异、沙门、志贺）、肠 球菌所致感染。 广谱青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆
5、汁浓度 高。 G-杆菌（绿脓杆菌）所致感 染。,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 头孢菌素类 代 头胞氨苄、唑啉、拉定 代 头胞呋辛、克洛 代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶 代 头胞吡肟,一代头孢 头孢氨苄 头孢拉啶 头孢唑林钠 头孢羟氨苄 头孢硫咪 头孢替唑 头孢噻吩 二代头孢 头孢克洛 头孢呋辛（钠/酯） 头孢孟多 头孢西丁 三代头孢 头孢曲松钠 头孢哌酮钠 头孢哌酮钠舒巴坦 头孢噻肟钠 头孢他定 头孢唑肟 头孢克肟 头孢米诺 头孢地嗪 拉氧头孢 头孢他美酯 头孢特仑新戊酯 头孢妥仑匹脂 头孢甲肟 头孢丙烯 头孢泊肟酯 头孢地尼 四代头孢 头孢吡肟 头孢匹胺 氟氧头孢,各主要
6、抗生素的特点,头孢菌素类：繁殖期杀菌剂 抗G+菌 抗G-杆菌 代 + + 代 + + 代 + + 代 + +,各主要抗生素的特点,第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。,各主要抗生素的特点,第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆
7、菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林 其他-内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂 抑酶作用: 三唑巴坦克拉维酸 舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药。 治疗需O2菌与厌O2菌或G-与G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺脓疡等。,各主要抗生素的特点,碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性
8、杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs, AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对G+菌、需O2菌与厌O2菌均有抗菌活力。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染） 由产酶菌、多重耐药的G-菌引起的严重感染、院内感染、混合感染及免疫缺陷者感染，如下呼吸道、腹腔、盆腔感染及败血症。,临床药理学基础,常用抗生素的分类 2.氨基糖苷类 异帕米星 3.大环内酯类 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 螺旋霉素、交沙霉素 4. 四环素类 多西环素,各主要抗生素的特点,氨基糖苷类：静止期杀菌剂、浓度依赖性 耐钝化酶 阿米卡星、奈替米星、异帕米
9、星 由G-杆菌引起的严重感染 不耐钝化酶 妥布霉素、庆大霉素、新霉素,临床药理学基础,常用抗生素的分类 5.氯霉素类 6.林可霉素和克林霉素 7.多肽类 替考拉宁 8.利福霉素类 9.磺胺类 10.甲硝唑 11.磷霉素,临床药理学基础,常用抗生素的分类 12.喹诺酮类 代 萘啶酸 代 吡哌酸、诺氟沙星 代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星、加替沙星、莫西沙星,各主要抗生素的特点,喹诺酮类：抗菌谱广（G+菌、G-杆菌、支原体、衣原体、胞内菌），生物利用度高，耐药率高。 呼吸道、肠道、泌尿生殖道；G-杆菌所致骨髓炎、关节炎、皮肤软组织感染。,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液： 氨苄
10、西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、 头孢唑林/ 他定 脑脊液：青霉素、广谱青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/ 他定/曲松/呋新/吡肟、美罗培南、氯霉素、 万古霉素、磷霉素、甲硝唑、 氟喹诺酮 类、SMZco、阿米卡星 胆汁： 大环内酯类、林可霉素、氧青、头孢曲松/哌 酮、氨基糖苷类、氨苄西林,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林-他唑巴坦、克 林霉素、甲硝唑 尿： 亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星、大环 内酯、SMZco 骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮 其他粘膜表面：氟喹诺酮、大环内酯,抗生素的应用原则,3R原则 Ri
11、ght time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right antibiotics 正确的抗菌药物,控制感染，提高治愈率 （对患者） 降低细菌耐药的发生率 （对环境） 减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布 掌握院内感染主要致病菌的耐药状况 了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥 各类抗生素的作用 完善各类感染性疾病的感染程度分级 针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝
12、阳医院ICU 陈惠德,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3 G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌 非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰 NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,细菌的耐药机制,产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 生物被膜屛蔽机制,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产
13、的染色体AmpC酶突变株。 能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活 80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶， 攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 爆发流行 近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。 它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔） 可医院内爆发流行,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别 酶 A B C D 质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌 ESBL 金属酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代头孢 大,肺, SHV + 3,4代头孢 大,肺, CTX
14、-M + 头孢噻肟 大,肺,产,阴 OXA + 头孢, 卡巴 不动杆菌 持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸 Imp.等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松 中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸 菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉
15、烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药 持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三 代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关 嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,大肠埃希菌 （易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,肺炎克雷伯菌 （易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,阴沟肠杆菌 （易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,铜绿假单胞菌
