《心脏病人非心脏手术的麻醉（59页）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏病人非心脏手术的麻醉（59页）（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏病人非心脏手术的麻醉 问题和思考 首先提出问题 n先行冠状动脉血管重建还是非心脏手术 ？ n他（她）需要装起搏器吗？ n病人有高血压病史，需要推迟手术吗？ 病例 1 n男性，80岁。ASA 4级。冠脉造影后确 诊为冠心病，慢性心功能不全。近期体能 状况差 n心脏内科认为患者无PTCA指征 n直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认 为手术指征明确 n普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊 普外科会诊目的和结局 n拒绝任何外科治疗 nCABG Dixon n内科准备后直接行Dixon 心脏评估的目标 n确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） n术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情 况，部分心脏病理情
2、况可以治愈（如心律失常的 病人安装起搏器等） n判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益 冠心病人术前评估指南 应将以下三种情况结合进行综合评估 n冠心病的严重程度（Clinical Predictors） n病人的体能储备（Functional Capacity） n外科手术的危险程度（Surgical procedure） 冠心病人术前综合评估指南 Functional CapacityFunctional Capacity Surgical procedureSurgical procedure Clinical PredictorsClinical Predictors Clinical
3、 Predictors 高危因素 n不稳定冠脉综合征 p急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查 提示病人有严重的心肌缺血危险 p不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级） p失代偿性充血性心力衰竭 Clinical Predictors 高危因素 n显著的心律失常 高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常 n严重的瓣膜疾病 Clinical Predictors 中危因素 n轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级） n心肌梗死 30天（病史或病理性Q波） n代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史 n糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病） n肾功能不全
4、Clinical Predictors 低危因素 n高龄 n心电图异常（LVH、LBBB和ST-T异常） n非窦性心律（如房颤） n体能储备差（MET 5% n急诊大手术，尤其是高龄患者 n主动脉或其它的大血管手术 n外周血管手术 n长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手 术 Surgical procedure 中危手术 报导的心脏风险 5% n颈动脉内膜剥脱术 n头颈部手术 n腹腔内和胸腔内手术 n矫形外科手术 n前列腺手术 Surgical procedure 低危手术 报导的心脏风险 1% n内窥镜手术 n表浅手术 n白内障手术 n乳房手术 体能评估（MET, Metabolic
5、Equivalent） 1MET 生活能否自理4METs 爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间 平地走6.4 km/hr 平地走1 2个街区 短距离跑 每小时走3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 能否做轻度家庭劳动 ， 如 吸尘或清洗工作 参加娱乐 活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球 4METs10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪 术前心脏评估的步骤 1. 外科手术的紧急程度 2. 在5年内是否做过CABG 3. 近期内是否做过心脏评估 4. 临床有何种程度危险因素 5. 病人的体能状况如何 6. 计划进行外科手术的危险程度 心脏病人进
6、行非心脏手术围手术期心血管评估指南 择期外科手术 急诊手术 CABG 4METs） 低危手术 中危手术 高危手术 手术室 考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗 体能差（ 4METs） 手术室 体能差（ 造影 + 重建的风险 n冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术 如果这些条件不能满足，任何血管重建手术 都应放到非心脏手术后进行 非心脏手术前CABG的条件 需要评价是否 A 2s共5次，一次 阻滞性房早，4次为度型AVB 未见缺血性ST-T改变 病例 2 n心内科建议超声心动图检查（8月27日） 静息状态下未见异常 n心内科建议安装临时起搏器 n9月1日 上午安装临时起搏器 中午行LC术
7、 傍晚拔除临时起搏器 手术过程顺利，麻醉时间40分钟，术中关闭起搏 器。9月1日全天未见室性早搏 病例 2 病例 3 n男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。 患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服 用复方降压片后血压控制良好 n术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左 前分支传导阻滞 n外科请心内科和麻醉科会诊 n您有什么建议？ 植入起搏器指征 n完全性房室传导阻滞 n心动过缓伴有症状 n充血性心衰 n心律失常需药物治疗 n停搏期3.0秒或基本节律40 bmp n度AVB有症状，心动过缓 n双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全 房室传导阻滞 n双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型
8、AVB n窦房结功能不全，心动过缓已引起症状 n急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞 双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？ 术前无任何症状，房室结功能良好 ，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装 起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339 例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围 手术期发展成CAVB，出现在气管插管时， 且为一过性 病例 4 n男性，食管下端癌，行食管癌根治术 n术前心电图完全性LBBB n既往有晕厥病史 n术前心脏内科会诊：？ n术中 n处理 病人有高血压病史，需要 推迟手术吗？ 病例 5 n老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。 病人长期患有高血压病，不规则服用降压药
9、 入院血压180/120 mmHg n外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 n我们会有什么样的表现呢？ 高血压病 n高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原 因 n长时间未控制的高血压可引起 血管硬化 高血压器官损伤并发症 n冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、 肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层 n已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心 血管系统的并发症和死亡率 我们所遇到的问题是 n外科面临着很多控制不良的高血压病人 n临床对策“五花八门”，各种对策依据不足 n因高血压未控制而取消手术是外科手术被取 消的最常见的原因 Barbara, et al. J Hypertens, 2005,
10、 23: 19-22. JAMA, 2002, 288: 2981-2997. Morrisey S, et al. BMJ, 1989, 299: 77. 血压水平的定义和分类 Clinical Anesthesiology G.E.Morgan 2006 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常 110 孤立性收缩压 140 and 90 内科对高血压的处理 n明确高血压应持续治疗使血压 140/90mmHg n伴糖尿病或肾病变：血压控制在更低水平 n治疗首先改变生活方式，利尿药治疗 n常用药物 利尿药、ACEI 、 ARB 、 blocker和钙通道阻滞 剂等 重视孤立性收缩压升高
11、 n血压类型随年龄改变 SBP随年龄持续 ，DBP在5060岁达平台，然后 n老年人最常见：孤立性（单纯性）收缩压升高 n传统治疗集中于DBP 而非SBP n大量资料证明 SBP高血压伴CAD和脑血管意外明显多于DBP ，低 DBP宽脉压潜在有危险 高血压病人围术期处理 n长期良好控制血压对降低心脏并发症极重要 ，是否围术期亦应如此？ n高血压未控制的病人，择期外科是否应延期 ？ n术中血压控制的目标是什么？ 未控制的高血压择期手术是否应延期？ n两种不同的观点，影响至今 Prys-Roberts等（1971） n高血压控制差，术中血压波动大，心律失 常和心肌缺血危险性增加 Aliman KG
12、和Howell SJ等（1994，1997） n未控制的高血压患者，术前和术后心肌缺 血的发生率明显增加 高血压增加围术期心血管危险？ nGoldman 2004; 92: 570-583 n美国AHA/ACC指南提出 轻至中度高血压SBP 110mmHg希望有时间控制血压，暂停手术 Eagle KA, et al. AA 2002;94:1052-1064 调和，调和，再调和 暂停手术是否有证据？ n大样本、 随机、前瞻性研究，对无严重靶器官损伤 的已知和经治疗高血压，入手术室DBP 110 130mmHg 对照组：停手术待DBP 20mmHg尤其DM患者会增加围术期并 发症 n术前显著高血压（180/120mmHg）最好维持较高范 围（150 140/90 80mmHg） nReich等（2002） 术中高血压、心动过速会引起术后不良结果 术前高血压，仍然需要谨慎处理 。取消外科手术？不！ 舒张压 110mmHg的病人常规推 迟手术6 8周进行药物准备的策 略值得反思 病例 5 n老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。 病人长期患有高血压病，不规则服用降压药 入院血压180/120 mmHg n外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 n我们会有什么样的表现呢？ 抛砖引玉 欢迎批评 谢谢您的关注
