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1、便秘 概述 n 便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不 通，排便周期延长，或周期不长，但粪质 干结， 排出艰难，或粪质不硬，虽有便意 ，但便而不畅的病证。 历史沿革 n内经称便秘为“后不利”、“大便难”，认 为与脾受寒湿有关。 素问厥论云“太 阴之厥，则腹胀后不利。”素问至真要大 论:”太阴司天，湿淫所胜，大便难” 。 内经认为大小便的病变与肾的关系 密切。如素问金医真言论说：“北方色 黑，入通于肾，开窍于二阴。” n汉张仲景则称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结 ”、“阳结”，认为其与寒、热、气滞有关。 伤寒杂病论则提出便秘当从阴阳分类 。金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治 阐明胃热过盛，脾阴不足，以致
2、大便干燥 而坚的病机与证治。“跌阳脉浮而涩，浮 则 胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则 坚，其脾为约。麻仁九主之。” “痛而闭者 ，厚朴三物汤主之”。 n隋诸病源候论大便难候云：“大便 难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实， 谓三焦不和则冷热并结故也。” n金元河间六书大小便秘涩云：“閟 俗作秘，大便热耗其液则粪坚结而大 肠燥涩紧敛故也。” n丹溪心法燥结认为便秘是由于血少，如说： “燥结血少不能润泽，理宜养阴，”并指出“肠胃受 风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”治疗上提 出不可妄用攻下。“如妄以峻利药逐之，则津液走 ，气血耗，虽暂通而即秘矣”。 n李中梓医宗必读大便不通亦指出妄用攻下之 害，他
3、说：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五 ，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈 结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。” n明张景岳所论理法较为简明。如景岳全书秘 结云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气 秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、 风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确 据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也， 不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之 矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者， 正不足，宜补宜滋者也有火者便是阳结，无 火者便是阴结。” n宋代圣济总录 卷第九十七大便秘涩 指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调 ，阴阳之气相持也。若风 气窒滞，肠
4、胃干 涩，是谓风秘。胃蕴客热，口糜体黄，是 谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘 。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘 者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者， 中 有宿食也。”将本病的证治分类概括为寒 、热、虚、实四个方面。 n金元时期，张洁古首倡实 秘、虚秘之别， 医学启源六气方治说：“凡治脏腑之秘 ，不可一例治疗，有虚秘，有实 秘。有胃 实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘 者，不能饮食，小便清利。”且主张实秘 责 物，虚秘责气。这种虚实分类法，经后世 不断充实和发展，至今仍是临床论治便秘 的纲领。 n景岳全书秘结主张宗仲景把便秘分为 阴结、阳结两类，有火的是阳结，无火的 是阴 结，进一步阐
5、明了两者的病机与治则 。 n证治汇补秘结：“如少阴不得大便以辛 润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清 之， 阴结者温之，气滞者疏导之，津少者 滋润之。大抵以养血清热为先，急攻通下 为次。” 病因病机 n 便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、 情志失调、外邪犯胃、秉赋不足等。病机 主要是 热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚 引起肠道传导失司所致。 感受外邪 饮食不节 情志失调 年老体虚 阴寒内盛 肠胃燥热 传导失司 阴虚肠燥 辛辣肥甘 肠胃积热 恣食生冷 阴寒凝滞 气机郁滞 传导失职 气虚传导无力 血虚肠道失润 阳虚肠道失煦 实秘 虚秘 二、病机 便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾 、胃、肝、
6、肾等脏腑的功能失调有关。 胃热过盛，津伤液耗，则肠失懦润； 脾肺气虚，则大肠传送无力； 肝气郁结，气机壅滞， 或气郁化火伤津，则腑失通利； 肾阴不足，则肠道失润； 肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。 大 肠 传 导 失 司 n便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个 方面。 n燥热内结于肠胃者，属热秘； n气机郁滞者，属气秘； n阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。 n气血阴阳亏虚者，为虚秘； 实秘 n寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相 互转化。 n热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚 ，肠失儒润，病情由实转虚。 n气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激， 则虚实相兼。 n气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存
7、。 n阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果。 预后 n单纯性便秘，预后较佳。 n若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。 n热病之后，余热末清，伤津耗液而大便秘结者， 调治得法，热去津复，预后尚佳。 n噎脱重症，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预 后甚差。 n老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复 ，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除， 因而治疗困难。 诊查要点 n一、诊断依据 n1排便间隔时间超过自己的习惯1天以上， 或两次排便时间间隔3天以上。 n 2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰 涩不畅。 n 3常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏 力、头眩心悸等症。 n4.本病常有饮食不节、情志
8、内伤、劳倦过度 等病史。 n二、病证鉴别 n 便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通. n肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表 现为 腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无 矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。 n便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致 ，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有 矢气和肠鸣音，或有恶心 欲吐，食纳减少 。 n三、相关检查 n对于便秘患者，大便常规、潜血试验和直肠指检 应是常规检查的内容。 n直肠指检 有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、 狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。 n腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。 n全消化道钡餐造影适用于了解钡剂通过胃肠道的 时间、小肠与结肠的功能状态，亦
9、可明确器质性 病变的性质、部位与范围。 n直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜、钡灌肠造影 辨证论治 一、辨证要点 n 便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘 、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴 虚和阳虚。 n二、治疗原则 n 便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻 下药，应针对不同的病因采取相应的治法。 n实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主 ，给予泻热、温散、通导之法，使邪去 便通；虚 秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先， 给予益气温阳、滋阴养血之法，使 正盛便通。 n如景岳全书秘结曰：“阳结者邪有余，宜攻 宜泻者也；阴结者正不足，宜补 宜滋者也。知斯 二者即知秘结之纲领矣。” 三、
10、证治分类 n (一)实秘 n 1热秘 n 大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热 ，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。 n肠胃积热，耗伤津液，大便干结 n脾胃之热熏蒸，口干口臭 n腑气不通腹胀腹痛 n阳明热盛身热面赤 n热移膀胱小便短赤 n热已伤津化燥苔黄燥 n里实之证脉滑数 n证机概要：肠腑燥热，津伤便结。 n 治法：泻热导滞，润肠通便。 n代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热 ，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津 液不 足之便秘。 n津液已伤，加生地、玄参、麦冬滋阴生津； n肺热气逆，咳喘便秘，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清 肺降气通便； n郁怒伤肝，面红目赤，加更衣丸清肝通便； n燥热不
11、甚，或药后大便不爽，用青麟丸通腑缓下 ，以免再秘； n兼痔疮、便血，加槐花、地榆清肠止血； n热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存 阴。 n 2气秘 n 大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而 不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，暖气频作， 纳食减 少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。 n肝脾之气郁结，传导失常大便秘结，欲便不 得 n腑气不通，气不下行而上逆嗳气频作，胸胁 痞满 n糟粕内停，气机郁滞腹中胀痛 n肠胃气阻，脾气不运纳食减少 n苔薄腻，脉弦肝脾不和，内有湿滞 n证机概要：肝脾气滞，腑气不通。 n 治法：顺气导滞。 n 代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾 ，通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大
12、 肠传导 失职之便秘。 n常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气 ；大黄、槟榔、枳实破气行滞。 n若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子 子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气 郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻 火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代 赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍 、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤， 腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可 加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。 n3冷秘 n 大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛， 手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 n 阴寒凝滞，腑气不通大便艰涩，腹痛拘急 ，胀满拒按 n寒邪内盛，阳气不布手足不温 n中焦气机阻滞，胃失和降
13、，胃气上逆呃逆呕 吐 n寒邪伤脾，脾失健运舌苔白腻 n寒邪内阻，血脉凝滞脉弦紧 n证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。 n 治法：温里散寒，通便止痛。 n 代表方：温脾汤合半硫九加减。前方温 中散寒，导滞通便，用于冷积便秘，腹痛 喜温喜按者；后者温肾、祛寒、散结，适 用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。 n常用药：附子温里散寒；大黄荡涤积滞； 党参、干姜、甘草温中益气；当归、煎蓉 养精血，润肠燥；乌药理气。 n 若便秘腹痛，可加积实、厚朴、木香助 泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高 良姜、小茴香增散寒之功 n(二)虚秘 n 1气虚秘 n 大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力 努挣则汗出短气，便
14、后乏力，面白神疲，肢倦懒 言，舌淡苔白，脉弱。 n肺气虚弱，大肠传送无力大便并不干硬，虽 有便意，但排便困难。 n肺卫不固，腠理疏松挣则汗出短气 n脾虚则健运无力，化源不足面白神疲，肢倦 乏力 n气虚舌淡苔白，脉弱 n证机概要：脾肺气虚，传送无力。 n 治法：益气润肠。 n 代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺 ，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大 肠传导无力，糟粕内停所致便秘。 n常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润 肠通便；陈皮理气。 若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益 气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补 中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少 动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰 酸者，
15、可用大补元煎滋补肾气；若皖腹痞 满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁 健脾祛湿；若皖胀纳少者，可加炒麦芽、 砂仁以和胃消导。 n 2血虚秘 n 大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短， 健忘，口唇色淡，舌谈苔白，脉细。 n血虚津少，不能润肠大便秘结 n血虚不能上荣面色无华 n心失所养心悸气短 n血虚脑失所养头晕目眩，健忘 n阴血不足口唇色淡，舌谈苔白，脉细 n证机概要：血液亏虚，肠道失荣。 n 治法：养血润燥。 n 代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴 ，润肠通便的作用，适用于阴血不足，大 肠失于懦润之便秘。 n常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃 仁润肠通便；枳壳引气下行。 n若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞 子养血润肠；若手足心热，午后潮热者， 可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已 复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。 n3阴虚秘 n 大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣， 两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌 红少苔，脉细数。 n阴血不足，不能润肠，肠道干涩大便干结， 如羊屎状 n肾阴不足，阴虚火旺两颧红赤，潮热盗汗 n虚火上扰头晕耳鸣，心烦少眠 n阴血不能荣养四肢肌肉形体消瘦，腰膝酸软 n阴虚火旺舌红少苔，脉细数 n证机概要：阴律不足，肠失懦润。 n
