《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准解读与评分细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准解读与评分细则（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、. . . .电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准 解读与评分细则 2011-11-6 郑州 北京协和医院 刘海一 学习参考一、背景 项目背景 n 医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心 的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院 信息平台 n 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历 试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关 规定的起草与研究 n CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病 历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与 制定 评价电子病历应用水平的目的 n 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用 所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历 系统应用水平评估
2、和持续改进体系。 n 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当 实现的功能。 n 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历 系统。 什么是电子病历？ n 不同的认识 n 狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记 录、病程记录、出院小结贩贩贩） n 广义：使用电子化处理医疗中的全部记录 n 电子病历基本规范的定义： n 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 评价侧重什么方面？ n 评价针对性：适合我国国情，
3、推动持续 发展与建设 n 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围 n 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级 n 评价实施：医院自评+现场考察 国外的分级与评估方法 国外的分级与评估 n CMS：EHR 推进激励计划 n 阶段1：数据采集和共享 n 阶段2：高级临床信息处理 n 阶段3：提升医疗服务产出 n 第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use) n 医务人员满足： n 25个有效应用项目（15基本、5/10选择） n 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择） n 医院满足： n 24个有效应用项目（14基本、5/10选择） n 15个医疗质量
4、评估项目 二、分级标准的内容与方法 电子病历应用水平的等级 n 应用水平的不同层次： 智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输 信息多部门共享知识库支持 综合信息判断 自动警示 应用水平等级的细化与定量评分 n 应用水平等级的描述nn n n n n n n0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 我们的分级与国外对比 n 我们的分级包括范围比HIMS
5、S分级标准宽 n 低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院 电子病历处于初期建设的国情 n 中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适 应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢 的特点 n 高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大 型医院已经有接近国外先进水平的应用 n 分级评估方法细化 n 能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估 具体的评估方法 n 1、局部系统功能与应用的评估 n 考察每个具体项目的功能与应用情况 n 2、整体系统的评价 n 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 1.1、确定考察评分的项目 n 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角 色中列出若干
6、标准考察项目 n 不同的信息系统功能划分差异较大 n 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异 对评估的影响 n 各个项目的功能要求依据规范与标准 n 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准， 评估具有一致性 n 本标准包括9个角色37个考察项目 考察项目功能的依据n n n nnn n电子病历系统功能规范（征求意见稿） 电子病历基本规范（卫医政发201024号） 病历书写基本规范（卫医政发201011号） 信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求 （GB/T 222392008）信息安全技术 信息系统灾难恢复规范（GB/T 20988-2007）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193
7、号） 电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）卫办综函2009688号 标准医疗角色与项目 n 病房医生：医嘱处理等7项 n 病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 n 门诊医生：处方处理等7项 n 检查科室：检查预约与登记等4项 n 检验科室：标本处理等3项 n 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 n 医疗保障：血液、药品处理等4项 n 病历管理：病历质量控制 1项 n 电子病历基础：存储、安全等4项 考察项目的分布 基础 11% 保障14%医技临床 45%临床 医技 保障 基础 30% 考察项目的作用 n 通过考察项目了解医院电子病历系统的 功能，考察项目类似于考试题 n 每个考察项目按照
8、07 进行分级，用于 了解电子病历系统每个局部功能的水平 n 在考察项目的各个级别中列出具体的功 能要求，是系统的核心功能 系统功能评分方法 n 判断医院的电子病历系统中每个项目所 能够达到的级别 n 达到的最高级别就是这个项目的功能得 分，每个项目系统功能得分为 07 分 n 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低 级的全部功能 考察项目功能的例子 工作业务项目级主要评价内容角色别病房 医师病房医嘱处理 （有效应用按 近3个月的出 院患者人次比例计算）0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过
9、网络传送给病房护士根据“评分标 准表”中各个 级别的要求， 统计出近3个 月达到各个级别要求病人的 人次数。计算 各级别人次数 与全部出院病 人数比例。3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6（1）对药物治疗医嘱药物
10、的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并 有记录和提示功能 7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 1.2、有效应用与评分方法 n 有效应用主要考察医院电子病历系统的 应用范围，避免出现局部应用影响整个 评价的情况 n 有效应用评分：统计各个标准考察项目 的应用范围。重点考察这些标准项目应 用的比例，按照%作为评价分数 有效应用评分 n 有效应用考察应用的比例： n 分母：应该应用项目的人次数 n 分子：实际应用项目的人次数 n 检查、检验项目如何计算应该应用项
11、目 的人次数？规则：需要有报告的检查、 检验项目都应该纳入应该应用的人次数 n 所有检查、检验报告的内容是需要纳入病 历电子病历的内容 有效应用评分例子 n 医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查 报告项目实现功能情况和人次如下： n 普通放射检查1000人次，达到4级功能 n CT检查200人次，达到4级功能 n MRI检查100人次，达到4级功能 n 超声检查500人次，达到4级功能 n 心电图检查1000人次，达到3级功能 n 消化内窥镜100人次，达到2级功能 n 血管造影50人次，0级 n 核医学50人次，0级 有效应用评分例子 项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分
12、评分%20检查科室检查报告03.331023.33333.34605060701.3、考察项目的综合评分方法 n 综合评分：功能评分*有效应用评分 n 医院总分：合计医院中全部项目的综合 评分（满分252分）作为医院的总分，反 映医院电子病历综合应用水平 综合评分的例子 项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分评分%20检查科室检查报告03.33010023.330.067333.314602.4500600700综合评分的例子 n 刚才的例子：检查科室角色中检查报告 项目的应用水平评分结果为： 0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467 2、整体系统的评估与分级方法 n 在项目表中列出各个级别的基本项目、 选择项目，达到某各级别必须满足 n 总分满足该级别最低总分 n 实现全部基本项目，每个基本项目应用范 围达到80%以上 n 实现最低要求的选择项目，每个选择项目 应用范围达到50%以上 基本项目 n 适应医院的差别，项目划分为“基本项 目”与“选择项目” n 基本项目 n 是电子病历系统中的核心功能 n 医院要达到某个级别所必须实现的功能， 必须全部满足 举例序 号工作 业务 角色 项目主要评价内容评价 评分类别 35无电子身份认证035各个系统有独立的身份认证135临床应用的电子病历系统（住院医师
