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1、第五节 泌尿系损伤 包括肾、输尿管、膀胱、尿道； 其中男性尿道损伤最多见，输尿管损伤最少。,一、肾损伤 多见于青壮年男性 肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，有较厚的脂肪垫。外有脊柱、肋骨等的保护，一般情况下不易受伤。,分类: 开放伤：与外界相通。见于火器伤或刀刃伤，多合并 有胸腹脏器损伤 闭合伤： 直接暴力或间接暴力引起,病因： 直接暴力：撞击、挤压、肋骨或椎骨骨折 间接暴力：减速性损伤，高处跌落，足部或臀部着地 及急刹车 肾病变自发 破裂：肾积水、肿瘤、结核 医源性因素：肾穿刺、内镜检查或治疗,病理： 挫伤：包膜及肾盂粘膜完整，肾实质挫伤或包 膜下血肿。可自行愈合 裂伤：肾实质部分裂伤伴包膜
2、或肾盂粘膜破裂，血 尿或肾周围形成血肿。重者致休克。 肾全层损伤：包括肾包膜、肾实质、肾盂黏膜裂 伤，明显血尿，出血和尿外渗均较严重。伤 势重，若不积极抢救常导致死亡。 肾蒂伤：肾蒂血管部分或完全断裂，大出血常来不 及抢救。,Renal injury,临床表现：因肾实质损伤程度而异。 1.休克： 肾裂伤、肾蒂损伤合并胸、腹内脏损伤出血致休克。监测生命体征。 2.血尿：最常见症状，肉眼血尿。 注意：血尿的程度并不一定与创伤严重程度 相一致。堵塞、肾蒂血管断裂等血尿不明显或无血尿。,3.疼痛及肌紧张： 损伤、肾包膜激惹腰部上腹部疼痛。 血块阻塞绞痛。 外渗的血和尿流入腹腔腹膜刺激症状。 4局部肿块
3、： 血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及肿块。 5其他 血肿、尿外渗继发感染有发热。,辅助检查： 1.化验检查：血、尿常规 2.影像学检查：腹部平片、 B超、CT、排泄性尿路造影、动脉造影,诊断： 病史 临床表现 辅助检查,治疗： 1.急救：休克征象抗休克，确诊后，做好手术准备 2非手术疗法：肾挫伤和表浅裂伤 （1）绝对卧床休息，24周 （2）抗休克：输液或输血。 （3）镇静、止痛、止血药物。 （4）抗生素以预防感染。 （5）观察病情，生命体征、血红蛋白、红细胞压 积、血尿、腹部包块改变。 （6）中医药：行气化瘀止血三七片、跌打丸,3.手术适应症 严重的肾裂伤、肾蒂伤等，非手术中有下列情
4、况：需手术。 （1）休克未能纠正或经纠正后再度出现者。 （2）24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白，红细胞进行性下降者。 （3）腰腹部包块逐渐增大。 （4）局部疼痛加重、体温升高，血白细胞增高有肾周围感染时。 （5）胸或腹部合并伤体征出现。,手术方法 1肾周围引流：有大量尿外渗伴有感染迹象时 2肾修补术：适用于肾实质裂伤 3肾部分切除：肾裂伤在肾的两极，修复困难 4肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，但下列情况下可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。 （1）肾粉碎伤不能修复者。 （2）肾蒂血管伤已有血栓形成。 （3）肾开放伤污染严重。 （4）伤员病情危急，不能耐受较长手
5、术时间者。,4.中医药治疗 肾络损伤证：肾挫裂伤初期，腰痛、血尿，舌淡紫有瘀斑。脉弦紧 止血益肾，通络止痛小蓟引子加川断、杜仲等,淤血内阻证：肾挫裂伤中期，腰痛，腰部肿块，血尿或有血快，小便涩痛不爽，舌紫，脉弦涩。 活血祛瘀止痛活血散瘀汤 气阴两虚：肾挫裂伤后期或术后，疼痛减轻，神疲腰酸、食少、自汗、盗汗，舌淡苔薄，脉细。 益气养阴补中益气汤加知柏地黄丸,第二节 输尿管损伤,罕见，多为医源性损伤，不易发现。 一、病因与病理： 1、手术损伤：子宫、直肠手术。 2、腔内器械伤：插管，套石，碎石。 3、贯穿伤：锐器、子弹伤。 病理：挫伤、穿孔、扭曲、钳夹、结扎、切开、切断、撕裂、外膜剥离、坏死。,二
6、、表现：腰疼、腹疼、恶心、呕吐、腹胀、少尿、无尿、漏尿。腰腹部压疼。 三、诊断： 尿液或造影剂外渗，肾积水。 输尿管阴道瘘：尿道持续滴尿。 逆行造影。,四、治疗：,1、输尿管挫伤或小穿刺伤：无需特殊处理。 2、切开、切断、结扎：吻合、置D-J管。 3、输尿管阴道瘘：输尿管再植术。,二、膀胱损伤 膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，充盈时其顶部高于耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受创伤。骨盆骨折时，骨折断端可刺伤膀胱。,病因与分类： 1.闭合伤：膀胱充盈，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，交通事故或房屋倒塌等挤压伤。 2.开放伤：战时火器伤，常合并直肠阴道损伤，形成瘘。 3.医原性创伤
7、：膀胱镜检查、尿道扩张，盆腔内手术，难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。,Injury of bladder,病理类型 1.挫伤：仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，经休息后可自愈。 2.膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗，根据损伤部位，分为：,（1）腹膜内破裂：膀胱充盈时，直接暴力，使膀胱破裂，多发生于腹膜覆盖的顶部后方，大量尿液溢入腹腔，引起腹膜刺激症状。 （2）腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口在无腹膜覆盖的前壁或颈部，故外渗尿液在腹膜外膀胱周围。,临床表现： 症状： 1.挫伤：下腹不适和轻微血尿。 2.破裂：,休克骨盆骨折、出血、尿外渗、腹膜炎 血尿、排尿困难 腹痛尿液外渗、出血引起下腹疼痛
8、，腹膜刺激征 尿瘘合并直肠、阴道损伤,体征： 耻骨上压痛 直肠指诊前壁饱满 腹膜刺激征，移动性浊音阳性腹膜内破裂,辅助检查： 1.尿常规：血尿 2.导尿：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。 灌注试验：注入定量（200ml）的无菌盐水后，再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。,3.X线检查：行膀胱造影有造影剂外渗， 注入少量空气， 膈下有游离气体，可 明确腹膜内破裂诊断。,诊断与鉴别诊断： 病史 临床表现 辅助检查 与尿道损伤鉴别,治疗： 1. 急救：补液、输血、镇静、止痛等 2.保守治疗： 适应症：膀胱挫伤或裂口小的腹膜外损伤 方法：导尿710天，抗菌素应用。 3手术： 适应症：
9、膀胱破裂伴出血、尿外渗或合并其他 脏器损伤。 方法：清除血肿和尿外渗，修补破裂口，耻骨 上膀胱造瘘或留置导尿管。,三、尿道损伤 男性多见 男性尿道分为前尿道、后尿道。 前尿道损伤多在球部尿道，后尿道创伤多在膜部尿道。,病因： 1.尿道内损伤：器械检查、尿道异物 2.尿道外损伤：骑跨伤、骨盆骨折 3.开放性损伤：锐器、火器伤,病理： 尿道挫伤：尿道内层损伤，尿道出血、水肿 尿道裂伤：尿道壁部分断裂，尿道周围血肿、渗 尿，愈后可引起狭窄 完全断裂：尿道断裂、回缩、分离，血肿、尿潴留 尿外渗：尿外渗及血肿,分期：三期 损伤期：3天内，组织损伤、出血 炎症期：3天后有感染迹象 狭窄期：3周后，纤维组织
10、增生、狭窄,临床表现： 症状： 尿道流血、血尿：前尿道损伤尿道流血； 后尿道损伤血尿 疼痛和血肿：血肿、排尿加重疼痛 排尿困难、尿潴留：伤后出血、水肿、尿道断裂 尿外渗：前尿道伤外渗到会阴、阴囊、阴茎； 后尿道伤，外渗到膀胱周围、耻骨后、 腹膜外间隙 休克：特别是骨盆骨折合并尿道损伤,体征： 阴部肿胀、瘀斑 压痛， 直肠指诊：前方压痛、波动感，由于尿液外渗； 指套染血，考虑直肠损伤,实验室检查： 导尿：无菌下插导尿管，顺利说明尿道完整；断裂插尿管困难，避免反复试插，加重损伤 尿道造影：注入1020ml造影剂，显影，尿道断裂可有造影剂外渗 X线检查：有无骨盆骨折,治疗原则： 1.急救： 尿道海绵
11、体出血压迫会阴止血、抗休克、手术； 骨盆骨折平卧、抗休克 尿潴留耻骨上膀胱穿刺排尿，勿反复插导尿管,2.保守治疗： 抗菌素 尿道挫伤、轻度裂伤休息、多饮水、保留尿管1周 尿道部分裂伤尿管保留2周，3-4周后尿道扩张,3.手术治疗： 前尿道断裂： 经会阴尿道修补或吻合术，留尿管2-3周 重者，耻骨上膀胱造瘘，3个月后尿道修补 后尿道损伤：耻骨上高位膀胱造瘘 尿道会师术，留置尿管3-4周 尿道不全撕裂3周愈合，恢复排尿； 如不能排尿，留造瘘管3月，二期手术解除狭窄,4.并发症防治 尿外渗切开引流 尿道狭窄尿道扩张术或尿道吻合 直肠损伤立即修补，暂时结肠造瘘 骨盆骨折卧床休息，悬吊牵引,重点掌握： 1.肾损伤的诊断与治疗？ 2.膀胱、尿道损伤的诊断与治疗？,
