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1、临床护理技术操作常见并临床护理技术操作常见并 发症的预防与处理发症的预防与处理 5151病室病室 杨沙杨沙 静脉输液 皮内/皮下注射 肌肉注射 鼻饲法 口腔护理 静脉输液 输液反应 药物外渗 急性肺水肿 空气栓塞 静脉输液 原因原因：输入致热物质 临床表现临床表现：发冷、寒战、发热。轻者体温在 38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重 者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上 ，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。 输液反应 输液反应 预防预防： 严格掌握输液的适应症与禁忌症 严格无菌操作 认真检查药品外观情况 严格“三查八对” 注意配伍禁忌 加强巡视 静脉输液 输液反应 处理处理 立即停止输液，
2、保留静脉通路，该换其他液体和输 液器 报告医生遵医嘱用药 就地抢救，必要时心肺复苏 记录生命体征、一般情况和抢救过程 及时报告药剂科，必要时报护理部 保留输液器和药液 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进 行封存 静脉输液 药物外渗 原因：原因：输入高浓度、刺激性较强的药物；针头 移位 临床表现临床表现：轻度炎症改变：局部组织出现大片 红肿，沿血管出现条索状的红线，局部疼痛。 重度炎症改变：局部皮肤苍白继而出现水疱， 严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏 死、形成溃疡，甚至累及深层组织。 静脉输液 药物外渗 预防预防：静脉输液时选择合适的血管 根据患者年龄及药物性质调节输液速度 输
3、注化疗药、血管活性药等时，应先用盐水 建立静脉通道 加强宣教 加强巡视，密切观察。 静脉输液 药物外渗 处理处理： 发现药物外渗立即停止液体输入，必要时用 注射器接原针头抽吸外渗药液 及时报告医生及护士长 了解外渗药物的种类、名称、性质 评估发生药物外渗的部位、面积，外渗药物 的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度 根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给 予适当处理措施并记录过程 静脉输液 轻度外渗局部环封1-2次；重度外渗第一天 局部环封2-3次，第二天1-2次，以后酌情处理 抬高患肢，并禁止在外渗侧肢体肿胀未完 全消退前继续进行输液治疗 密切观察外渗部位皮肤颜色、温度、疼痛 的性质，如果局
4、部组织发生溃疡、坏死，应给 予外科清创、换药等处理 心理护理 急性肺水肿 原因：原因：输液速度过快；患者原有心肺功能不 良 临床表现：临床表现：患者突然出现呼吸困难、胸闷、 咳嗽、咳粉红色泡沫痰，严重者痰液可从口、 鼻腔涌出；听诊肺部布满湿罗音，心率快切节 律不齐 静脉输液 急性肺水肿 预防：预防：遵医嘱或者根据患者年龄及药物性质 调节输液速度，密切观察用药后反应；加强巡 视，保证输液安全 处理：处理：高浓度吸入经过30%-50%乙醇湿化处 理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状 遵医嘱用药 观察病情变化，监测生命体征，稳定患者 及家属情绪，及时完善各项记录 静脉输液 空气栓塞 原因：原因：
5、静脉导管内空气未排尽；导管连接不 紧，有漏气；加压输液、输血时无人守护；液 体输完未及时更换药液或拔针 临床表现：临床表现：患者感到胸部异常不适或有胸骨 后疼痛，随机发生呼吸困难和严重的发绀，并 伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续 的“水泡声”。心电图呈现心肌缺血和急性肺心 病的改变。 静脉输液 空气栓塞 预防：预防：输液前排尽空气；输液过程中，及时巡视，及 时更换液体 处理：处理：当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路 ，防止空气进一步进入 让患者处于头低足高左侧卧位，同时通知医生，配 合医生做好应急处理 立即给患者吸氧 遵医嘱用药 患者病情稳定后，详细据实记录空气进入的原因、 空气
6、量及抢救处理过程 观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止 静脉输液 皮内/皮下注射 局部组织反应 虚脱 过敏性休克 皮内/皮下注射 原因原因：药物刺激性较强或者皮试阳性的 表现 临床表现临床表现：表现为注射部位红肿、疼痛、瘙 痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着 局部组织反应 皮内/皮下注射 预防预防：避免使用对组织刺激性较强的药物 正确配置药液，推注药液剂量准确 严格执行无菌操作 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或 揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护 人员 详细询问药物过敏史 局部组织反应 皮内/皮下注射 处理处理：对已发生局部组织反应者，进行对症处 理，预防感染 出现局部皮肤瘙痒者
7、，告诫病人勿抓、挠， 用5%碘伏溶液外涂 局部皮肤有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒， 再用无菌注射器将水疱内液体抽出 注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药 处理 局部组织反应 皮内/皮下注射 原因原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧 张有关 临床表现临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、 出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血 压下降等，严重者意识丧失 虚脱 皮内/皮下注射 预防预防：注射前应向患者做好解释工作，消除患 者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情 况，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部 位注射 对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧 张的病人，注射时
8、宜采用卧位 虚脱 皮内/皮下注射 处理处理：注射过程中随时观察病人情况，如有 不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区 别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象， 护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感 ，将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等 穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后 即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜 空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐 渐缓解。 虚脱 皮内/皮下注射 原因原因：发生过敏性休克的原因在于抗原抗体的相互作 用 临床表现临床表现：呼吸道阻塞症状（胸闷、气促、哮喘与 呼吸困难，伴濒死感） 循环衰竭症状（面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细 弱，血压下降）
9、中枢神经系统症状（面部及四肢麻木，意识丧失， 抽搐或大小便失禁等） 其他过敏反应表现，可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹 泻与腹痛等 过敏性休克 皮内/皮下注射 预防预防：皮内注射前必须仔细询问病人有无药物 过敏史 皮试观察期间，嘱病人不可随意离开，注意 观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结 果 注射盘内备有0.1%肾上腺素、地塞米松等急 救药品，另备氧气、负压吸引装置等 过敏性休克 皮内/皮下注射 处理处理：一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救 ，同时报告医师和护士长 将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管 插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路 遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血
10、管活性 药、抗组胺药等 密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量 等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动 发生呼吸、心脏骤停时应立即行心肺复苏术 抢救记录应在6小时内完善 做好患者和家属的安抚工作 过敏性休克 肌肉注射 局部硬结 感染 神经损伤 晕厥 过敏性休克 肌肉注射 原因原因：久病卧床，体弱消瘦患者；局部循环 不良，药物吸收缓慢；注射深度不够，药物注 入脂肪层，不易被吸收，形成硬结；注射油剂 ，刺激性强药物或经常在同一部位注射，局部 组织屡受刺激 临床表现临床表现：注射局部皮肤发红，凸起。接触 时，患者有疼痛感。在同一部位再次注射时患 者疼痛明显，并且护士推药困难 局部硬结 肌
11、肉注射 预防预防：对体质较差，局部循环不良者，注射 后可行局部冰敷，活用活血化瘀的中草药局部 外敷，以利药物吸收 注射难于溶解的药物前，充分振荡摇匀，是 药物完全溶解后，再行注射 注射难于吸收的药物，刺激性较强的药物或 给肥胖患者注射时，应作深部肌肉注射 长期注射患者，应有计划的轮换注射部位 局部硬结 肌肉注射 处理处理：中药外敷，经临床实践证明芒硝大黄 外敷治疗肌肉注射硬结症效果良好；50%硫酸 镁湿热敷，金黄散调和蜂蜜湿敷都可以治疗肌 肉注射所引起的硬结；注射部位出现溃烂、破 损，则进行外科换药处理 局部硬结 肌肉注射 原因原因：注射器过期或者抽药过程中污染活塞 、乳头、针头；皮肤消毒不彻
12、底 临床表现临床表现：注射部位出现红肿热痛、化脓、 全身血象升高、体温升高 感染 肌肉注射 预防预防：注意检查注射器的有效期，不适用过 期产品 注射器及针头如有污染立即更换 严格进行无菌操作 处理：处理：给予抗感染治疗，必要时手术切开引 流 感染 肌肉注射 原因原因：注射部位定位不准；药物药量过大或 者推药速度过快 临床表现临床表现：表现为注射当时出现神经支配区 麻木，放射痛、肢体无力和活动范围减少。坐 骨神经是臀大肌肌肉注射时最易损伤的神经， 临床表现患侧肢体肌肉萎缩，走路跛行 神经损伤 肌肉注射 预防预防：慎重选择药物、正确掌握注射技术 准确选择肌注部位，注意进针的深度和方向 2岁以下的婴
13、幼儿不宜选用臀大肌进行肌注 处理：处理：在注射药物的过程中若发现神经支配区麻木或 反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即停止注 射 发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收 ，同时使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的 恢复 外敷中药，并辅以针灸、按摩等治疗坐骨神经损伤 神经损伤 肌肉注射 原因原因：心理因素和疼痛反应，精神紧张过度 或药物刺激性强、推药速度过快而引起剧烈疼 痛使交感神经兴奋，血管收缩，头部供血不足 而引起；患者体质虚弱或过度疲劳而使应激能 力下降 临床表现临床表现：心跳加速、呼吸短促、面色苍白 、出冷汗 晕厥 肌肉注射 预防预防：注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理
14、， 避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张者， 注射时应采用卧位 处理：处理：注射药物过程中随时观察患者情况，如有不适 ，及时停止注射，立即做出正确判断，区别药物过敏 还是晕厥。如发生晕针现象，护理人员首先应镇静， 将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后 即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气， 症状可逐渐缓解 晕厥 鼻饲法 腹泻 胃食管反流、误吸 恶心、呕吐 便秘 鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 胃出血 胃潴留 水、电解质紊乱 食道狭窄 鼻饲法 原因原因：(1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠 蠕动，使流质食物
15、迅速通过肠道，导致腹泻。 (2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调 ，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3)鼻饲液 浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染 等，均可引起病人腹泻。 (4)某些病人对牛奶 、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引 起腹泻。 临床表现临床表现：病人出现大便次数增多、不成形 或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。 腹泻 鼻饲法 预防：预防：(1) 每次鼻饲液不超过200ml，减慢管喂的速 度，并可给予适量的助消化药或止泻药。 (2) 鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液 渗透克分子浓度(300 mmolL)的溶 液，对于较高液 渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配 合加入抗痉挛和收敛的 药
