泌尿系结核的化学药物治疗详解

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1、泌尿系结核的化学药物治疗 郭峰 抗结核药物 n一线杀菌剂 n异烟肼(INH或H) n利福平(RFP或R) n链霉素(SM或S) n吡嗪酰胺(PZA或Z) n利福喷汀 (Rifapentine) n二线抑菌药 n乙胺丁醇(EMB或E) n对氨基水杨酸 (PAS) n卡那霉素 (KM) n环丝氨酸 (CS) n卷曲霉素 (CPM) n氨硫脲(TB1) n紫霉素(VM) n乙硫异烟胺(1314Th) n丙硫异烟胺(1321Th) 一线杀菌药 异烟肼（Isoniazid）（INH或H） 别名雷米封： 具有较强的杀灭结核分枝杆菌的作用，对 细胞内、外的结核杆菌同样有效，为抗结核的 首选药物。 作用机制：

2、 抑制细菌DNA的合成，从而使细菌RNA及 蛋白质合成受阻。用于各类结核疾病。 一线杀菌药 药代动力学： 胃肠吸收，1-2小时血药浓度达峰，肝脏代谢 ，半衰期1-4小时。 用法及剂量： 口服：成人，0.3g/d，顿服；儿童5-20mg/ （kg.d）；静点或静注：对于较重度浸润结核， 0.2-0.3g/次，加5%葡萄糖注射液或氯化钠注射 液10-20ml缓慢静推或加入输液250-500ml中 静点，1次/日。 一线杀菌药 不良反应： 主要毒性反应为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构和维 生素B6相似，可是体内维生素B6的贮存减少。因此长期服 用异烟肼时应同时服用维生素B6每日50-100mg。长期

3、服 用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期复查肝功，如转氨 酶超过正常值5倍时应停药，必要时保肝治疗。此外还包 括失眠、精神兴奋、头痛、肌肉抽搐、感觉异常、视神经 萎缩、记忆力减退、内分泌失调、贫血、白细胞减少等！ 肝功能不良者、精神病、癫痫病人忌用，孕妇慎用。 药物相互作用： 与泼尼松合用使结核易扩散，抑制单胺氧化酶，增加肾 上腺素能药物和哌替啶等麻醉剂的毒性反应。 一线杀菌药 利福平（Rifampicin）（RFP或R） 别名：甲哌利福霉素： 为利福霉素的半合成衍生物，为广谱抗素，对 革兰阳性菌和阴性菌均有明显抗菌作用，但对结 核分枝杆菌作用最强。 作用机制： 抑制细菌RNA多聚酶的活性，阻止

4、细菌mRNA 的合成，从而阻断菌体蛋白质的合成。本品可进 入细胞内，对细胞内外的结核菌都有强大的杀灭 作用。 一线杀菌药 药代动力学： 经胃肠吸收，1.5-3小时达峰，经胆排泄后部 分经肝肠循环而再吸收。半衰期：2.5-3.0小时 。 用法及剂量： 口服：成人，0.45g-0.6g/d晨起空腹顿服；1 -12岁，每次10mg/kg，2次/日，新生儿每次 5mg/kg，2次/日。 一线杀菌药 不良反应： 常见有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等消化道 症状；肝功能损害及皮疹、头晕、头痛、白细胞 减少、血小板减少等。妊娠3个月内禁用。肝功能 不良者、幼儿、老人、营养不良者慎用。用药期 间复查肝功。 药物

5、相互作用： 有药酶诱导作用，从而降低或影响某些药物代 谢，可降低口服避孕药、口服降糖药、口服抗凝 药、皮质激素作用。与乙胺丁醇合用有加强视力 损害的可能，与异烟肼合用增强其肝毒性。 一线杀菌药 利福喷汀（Rifapentine） 别名：环戊哌利福霉素、环戊利福平： 为广谱抗生素，抗菌谱与利福平相同，但抗 结核作用比利福平强2-10倍。 作用机制：同利福平 药代动力学：同利福平。 用法用量： 口服：成人，600mg/次，每周只用1次（其 作用约相当于利福平600mg/次，1次/日），必 要时可按上量，每周2次，空腹顿服，疗程6-9月 。 不良反应：同利福平。 一线杀菌药 吡嗪酰胺（Pyrazin

6、amide）（PZA或Z）; 别名异烟酰胺： 杀菌作用弱于异烟肼、利福平和链霉素，单用 易产生耐药，目前用于抗结核病的三联和四联强 化期短化疗方案中。 作用机制： 杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。 药代动力学： 口服两小时血药浓度达峰，半衰期9小时左右 。 n 一线杀菌药 用法剂量： 口服：成人，1.5g/d，分三次口服。疗程2-3 月不宜超过6个月。 不良发应： 毒性大，常为肝损害、高尿酸血症、关节痛、 胃肠道反应等；糖尿病患者、痛风患者、肝功能 不良者及3岁以下儿童、孕妇禁用。 一线杀菌药 链霉素（Streptomycin）SM或S： 为广谱氨基糖甙类抗生素。 作用机制： 可干扰结核菌

7、的酶活性，妨碍细胞蛋白合成， 肌注后很快进入到组织内并可进入结核空洞和干 酪组织，但不能进入细胞内，故只能杀灭细胞外 的结核菌。 药代动力学： 肌注后1小时达峰，24小时后大部分以原药 经肾排泄。半衰期：25小时。 一线杀菌药 用法用量： 治疗结核病：肌注，成人，0.75-1.0g/d，可 分2次给药（50岁以上或肾功能减损者可用 0.75g）；儿童，15-25mg/（kg.d），可分2 次给药。间歇法为每周2次，1.0g/次。 不良反应： 对第8对颅神经损害多见，表现为眩晕、共济 失调、耳鸣、严重可致耳聋。还包括肾功损害、 皮疹、剥脱性皮炎、药物热及嗜酸粒细胞增多综 合征等。副反应显著者必须

8、停药。孕妇、儿童及 肾功损害者慎用。 药物相互作用: 与庆大霉素、新霉素、卡那霉素、碳酸氢钠、 速尿并用，可增加肾毒性和耳毒性。 二线抑菌药 乙胺丁醇（Ethambutol）(EMB或E): 对结核菌有抑制作用. 作用机制: 抑制RNA合成，与其他抗结核药无交叉耐药 性，能防止耐药菌的产生。 药代动力学: 口服吸收，4小时血药浓度达峰，24小时内大 部分药物以原型经肾脏排泄。 用法用量: 口服，成人，0.75-1.0g/次，1次/日；儿童 ，15-25mg/（kg.d），分两次给药。 n 二线抑菌药 不良反应： 可引起球后视神经炎，大多在服药2-6月内发 生。患者视力减退、视野缩小、中心盲点、

9、红绿 色盲。停药后多能恢复。此外偶见粒细胞减少、 过敏反应、消化道反应等。乙醇中毒和婴幼儿禁 用。 二线抑菌药 对氨基水杨酸（Para-aminosalicylic acid）PAS ：一般与第一线用药合用，能缓解对一线抗结核 药的耐药性产生。 作用机制： 与结核杆菌叶酸的合成代谢过程中的二氢叶酸 合成酶结合，使结核杆菌的叶酸合成受阻。 药代动力学： 口服吸收，1.5-2小时达峰浓度，半衰期1.5小 时。 用法用量： 饭后服用：成人，8-12g/日，分3-4次给药； 二线抑菌药 不良反应： 可引起恶心、呕吐、腹泻等，严重者导致溃疡 病和出血。此外还有肝肾功能损害。肝肾功能障 碍者慎用。 药物相

10、互作用: 干扰利福平的吸收，联合应用时，间隔时间应 大于4小时。与异烟肼合用，能减少异烟肼的乙酰 化代谢，可使异烟肼血药浓度提高，作用时间延 长，但毒副作用也增大。 二线抑菌药 卡那霉素（Kanamycin）KM：氨基糖甙类抗生素 。 作用机制： 类似链霉素，可干扰结核菌的酶活性，妨碍细 胞蛋白合成。 药代动力学: 肌注1小时后血药浓度达峰，半衰期；3-4小时 ，24小时内大部分以原药自尿排出。 用法用量： 肌注或静点：成人，0.75-1.0g/d；儿童：15- 30mg/（kg.d） 不良反应：同链霉素，肾毒性略强于链霉素。 药物相互作用：同链霉素。 二线抑菌药 n环丝氨酸（Cycloser

11、in）CS：抗菌谱广，但抗菌 作用不强，不易产生耐药，对耐药菌株也有效。 作用机制： 抑制细菌细胞壁的合成。 n用法用量： n 口服：成人：0.5g/d，分两次：儿童，首剂 5mg/（kg.d），以后10mg/（kg.d）分两次。 n不良反应： n 毒性较大，主要为神经系统反应，如头晕、 头疼、嗜睡、眩晕、四肢麻木、抽搐精神失常等 。 二线抑菌药 n卷曲霉素（Capreomycin）CPM： n别名：结核霉素：为多肽类抗结核抗生素，对结 核杆菌有抑制作用。对常用抗结核药耐药菌株敏 感。 n作用机制： 类似链霉素。 药代动力学： 肌注1小时后血药浓度达峰，半衰期；3-4小时 ，24小时内大部分以

12、原药自尿排出。 n 二线抑菌药 n用法用量： n 深部肌注：成人，0.75-1.0g/d，分两次给 药。一般先用2-3月，后改为1g/次2-3次/周，疗 程1-2年。 n不良反应： n 同链霉素，对第8对颅神经损害多见。 肾结核抗结核药物治疗方案 治疗原则： 早期 联合 规则 足量 全程 n化疗方案： n包括常规化疗和短程化疗 n常规化疗： n 采用3种抗结核药物（INH+RFP+EMB 或PZA）联合治疗6个月，再联合2种药物 （INH+RFP），治疗1年，总疗程1.5年- 2年。 n 6HRE（Z）/12-18HR n短程化疗： n 现在认为HRZS联合用药治疗肾结核6 个月内即可将结核菌

13、消灭。因为肾血流丰 富，尿中的结核菌远比肺结核者少；尿中 抗结核菌药物的浓度高；HRS可进入结核 空洞。研究表明短程化疗不仅杀菌效果良 好，病变复发率亦很低。 n具体短程化疗方案： n1）INH、RFP、PZA三种灭菌药组成，剂 量为异烟肼300mg/d；利福平体重小于 50kg者，450g/d，大于50kg者， 600mg/d；吡嗪酰胺25mg/kg.d或小于 50kg者，1.5g/d，大于50kg者，2g/d。 n 2HRZ/4HR n2）2HRZ/4H3R3（间歇用药 H600mg；R900mg） n服药期间每日服用维生素B6片50- 100mg n给药期间要注意定期复查肝肾功能 n肾脏

14、功能： n 肌酐清除率是给药的良好指标,100ml/min属于正常 ，低于此时，按百分比减少剂量，如肌酐清除率下降至 50ml/min时，则给半量. n肝脏功能： n 每月定期复查肝功，如转氨酶升高不超过正常上限 值倍，可在密切观察下继续用药；如肝功损害超过上值 及出现黄疸，所用药物必须全部停止待转氨酶恢复正常 后始再给药，再给药时药量减半，每周次，周后如无 复发，可恢复正常量 n治疗期间，应每月复查尿结核杆菌培养，3-6个 月作静脉肾盂造影一次。化疗结束后，至少随访 一年，期间定期作尿常规、尿结核杆菌培养（3次 ）以及静脉肾盂造影；如有复法再按药敏结果予 以联合治疗。轻者5年不复发可认为已治愈，若已 有明确的膀胱结核，或合并肺结核、骨关节结核 ，随诊时间则需长达10-20年，甚至更长时间的 观察。 n手术治疗的患者在手术前后均应配合药物 治疗。 n 肾切除前应用药物治疗2-3周，保留肾脏 的手术及肠膀胱扩大术等，则术前至少用 药4周。 n 谢谢!