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1、偏头痛的规范化诊断与治疗 陈春富 山东省立医院神经内科 联系方式：13853153248 chencf301 不要小看偏头痛 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性 疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神 病。 WHO Global Burden of Disease 2000 study. 研究发现,约95%的偏头痛患者因病 而缺课、工休或放弃家务劳动等， 甚至有50%患者不得不卧床,不能正 常工作和生活。 发作性偏头痛慢性偏头痛 2800万 1000万 Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143. 偏头痛是进展性疾病 人群的4%-5%为慢性每日头痛
2、 其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有 关 50%-70%的病因不明 偏头痛还可伴随多种疾病 偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素 相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他：癫痫、认知 偏头痛患者一年后症状转归 Marcelo E. et al.The prognosis of migraine. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. 讨论要点 IHS第三版简介 急性期治疗 药物预防 难治性偏头痛 偏头痛分型 无先兆偏头痛诊断标准 先兆偏头痛 一个或多个视觉；感觉；声
3、音；运动；脑 干；或视网膜症状； 4项标准中至少达到2项标准： （1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过 5min或以上和/或2个或更多相继出现的症 状； （2）每个先兆症状持续560min； （3）至少1个先兆症状是单侧的； （4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。 典型先兆偏头痛诊断标准 Cady R et al. Headache. 2002;42:204216. Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:7183. Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721. Headache Post headacheTimePreheada
4、cheModerateMildSevere Premonitory Mood changes Fatigue Cognitive changes Muscle pain Food craving Fully reversible Neurological changes: Visual somatosensory Aura Dull headache Nasal congestion Muscle pain Early Headache Unilateral Throbbing Nausea Photophobia Phonophobia Osmophobia Advanced Headach
5、e Fatigue Cognitive changes Muscle pain Postdrome 先兆偏头痛发作过程 先兆偏头痛临床时程 先兆偏头痛临床表现 脑干先兆偏头痛诊断标准 偏瘫性偏头痛诊断标准 慢性偏头痛诊断标准 偏头痛 附录补充： 前庭性偏头痛 月经相关偏头痛 详细的病史和检查 是否出现头痛预警 否 诊断为原发性头痛 Silberstein SD, et al. New York: Oxford, 2001;626 重新考虑继发性头痛 否 考虑原发性头痛时，推敲 是否有非典型症状？ 是 是 排除继发性头痛 头痛的诊断流程 可进行辅助检查 ID Migraine 1、近3月内是否有
6、1天以上因头痛而日常活动受限？ 2、头痛时是否有恶心或胃部不适？ 3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？ Neurology. 2003;61:375-382 ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回 答为“是”可考虑为偏头痛可能: 敏感性: 81% 特异性: 75% 预示值: 93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性 ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛 选工具 ID Migraine 偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS） 请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果 3个月内你未曾做过请填0。 1.3个月内
7、因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 2.3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中 你没能工作或学习的天数）？ 天 3.3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 4.3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能 做家务的天数）？ 天 5.3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛 到了极点） 天 偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6） 1.当你头痛
8、时，症状非常严重的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 2.头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 3.当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 4.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 5.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 6.在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？ 从不很少有时经常总是 小计 （每项6分） 小计 （每项8分） 小计 （每项10分） 小计 （每项11分） 小计 （每项13分） 依据每项得分相
9、加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案 英国 9.73亿 美国 $170亿 中国 ￥1200亿 每年花费 排除继发性头痛的相关检查 预警信号考虑 因素检查以排除继发性头痛 突发头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占 位病变、瘤卒中、脑外伤，尤其是 后颅窝占位病变的可能 神经影像，腰穿 逐渐加重头痛 颅内肿瘤、硬膜下血肿 神经影像 头痛伴发热、颈强直或皮疹 颅内感染、系统性感染、结缔组织 疾病、血管炎 神经影像，血液和脑脊液检查 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性 症状和体征 颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形 成、动静脉畸形、颅
10、内感染、结缔 组织疾病、卒中 神经影像、脑电图、腰穿或血液检 查 妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体 卒中 神经影像如MRV 50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎 神经影像，血沉，C反应蛋白水平 等 癌症患者或艾滋病患者出现的新发 头痛 转移瘤、机会性感染 神经影像、腰穿 偏头痛的转归 年龄(y) 10y30y50y 初始发作 女性: 75% 男性: 25% 1/3 发作同前 1/3 频繁发作 1/3 慢性发作 2/3女性更年期改善或消失 约1/2男性改善或消失 合并有： 眩晕 焦虑抑郁 药物滥用 缺血中风 老年性偏头痛 少年发作： 周期性发作 药物治疗现状 分层治疗的标准还不太清
11、楚 特殊药物用法和疗程不明确 疗效标准还没有形成共识 还不能广泛使用头痛日记 急性期治疗目的 对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快 速止痛；持续止痛, 减少本次头痛再发； 恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。 急性期治疗有效性指标 2小时后无痛 2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无 痛(或VAS评分下降50%以上) 疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有 效 在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无 须再次服药 对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功 能损害的评估, 如MIDAS和HIT-6。 中国偏头痛预防指南2011 Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt T
12、J.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20. AHS 急性偏头痛的药物治疗 确定有效的A类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻 喷剂、曲坦类和联合治疗。 大致有效的B类药物包括麦角胺、其他DHE类药物、酮洛芬、肌肉注 射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂(先兆性偏头痛)，以 及异美汀化合物组合、可待因/对乙酰氨基酚、曲马多/对
13、乙酰氨基 酚。 此外，止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效 (B级)。 可能有效的C类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马 多、美沙酮，不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固 醇激素。 奥曲肽被列为“很可能无效”，酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基 酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为“可能无效”。 AHS 急性偏头痛的药物治疗 未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗 的信息； 仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效，未 提供两种药物之间相比较的疗效信息； 未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏 头痛患者的治疗疗效。 Marmura MJ, Silberstein SD, Schw
14、edt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20. 药物进展 1.老药新剂型 曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据 最充分的药物。传统剂型(针剂及片剂)治 疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包 括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经 口吸入剂、口崩片等给合并胃肠道反应的 患者提供了一种全新的无创给药方法。 药物进展 1.老药新剂型 已获美
15、国FDA批准的舒马曲坦离子电渗疗法 透皮贴剂(Zecuity)是一种一次性、电池供 电的透皮贴片，可通过离子渗透技术经体 表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。该 装置内的微处理器持续监测皮肤电阻，不 断调整给药速度，使给药剂量恒定、血药 浓度恒定，维持时一间达4h，对急性偏头 痛治疗有效。 药物进展 1.老药新剂型 Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双 向鼻部药物释放设备，比传统的鼻腔喷雾 装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂，避 免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸 收，生物利用度更高。 Map公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔 喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺 深部。 药物进展 1.老药新剂型 佐米曲坦口崩片：口崩片适用于伴恶心、 呕吐，吞咽常规剂型困难的患者，不必用 水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收 快、生物利用度高，避免了肝脏的首关效 应。 药物进展 2.新药 可注射、预防性的单克隆抗体应用理念正 在蓄势待发。 这将成为第一种基于机制的，特异的偏头 痛预防手段。虽然曲坦类药物为急性治疗 偏头痛的方
