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1、病历书写基本规范（西） 2010年3月1日施行 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的
2、症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整 ，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉
3、伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病
4、历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单( 检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业 、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别 、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅
5、助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入 院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意 书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助
6、检查报告单 、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经 治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有 关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内 入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时内入 出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使
7、患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情 况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和 饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患
8、者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放
9、射性物质接触史，有无 冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄 、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭 经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤 、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部 ，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、 脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情 况。 (八)辅助检查:指入
10、院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。 (九)初步诊断:是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，应当主次分明。对待查病 例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。 第二十条
11、 患者入院不足24小时出院的，可 以书写24小时内入出院记录。内容包括患 者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录。内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死 亡诊断，医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医
12、 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录:是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写 出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进 行分
13、析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标 明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患 者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患 者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者 病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析 及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小
14、时 内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名 、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见等。 (
15、五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之 际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗 情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班 前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医 师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容 包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班 诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经 转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和 转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和 转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出 科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录
16、由转 入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记 录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师 签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医 师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内 容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施 时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以
