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1、高效气道管理，改善临床预后高效气道管理，改善临床预后 沐舒坦沐舒坦 + + 爱全乐爱全乐 或 或 可必特可必特 神外患者气道全面管理策略神外患者气道全面管理策略 主要内容 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要气道管理对改善神外患者临床预后至关重要 扩管+排痰：神外患者气道全面管理策略 沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特 在神外患者气道管理中的应用价值 神经外科患者预后的拦路虎1 颅内并发症2 颅内压增高颅内压增高/ /脑疝脑疝 低氧血症低氧血症 颅内感染 脑梗死 癫痫 颅外并发症3 肺部感染肺部感染 消化道出血 高血糖 心肌梗死 神经源性肺水肿 1. 谭飞.中外医疗.2014, (17) p:1
2、65-166. 2. 赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007. 3.交通医学,2002,16(5):515-516. 颅内压增高导致患者 死亡率升高、预后不良4 4. J Neurotrauma,2002,19(7):869-874 5.中国临床神经外科杂志,2007,12(2):124-126 6.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):379-382 颅内压中度颅内压中度重度增高重度增高 严重残疾率：严重残疾率：37%37% 死亡率：死亡率：34%34% ！ DANGER 急性颅内压增高 时 (脑脊液压力达 到20mmH2O) 即可出现脑疝 颅内压增高是 脑疝发生的 先
3、决条件 脑疝显著增加神 外患者死亡、残 疾风险5-6 低氧血症是预后不良的独立预测因素7 7. Oddo M. et al., Neurosurgery. 2011 ;69(5):1037-45. 8. Navdeep Saini. et al., The Indian Journal of Neurotrauma. 2012, 9(1). P:45-48 . 预后不佳的患者比例（%）8 低氧血症 54% 103例严重脑创伤患者 P0.05 肺部并发症在神经外科 发生率高，死亡率高 9. Sogame, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 2
4、22-7. 10. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Ann Intern Med 2006;144:58195. 发生率(%)9 神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险10 围术期的沉重负担 根据美国“国家手术改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患 者。统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济 上的沉重负担11。 感染 中位总住院费用 心血管并发症 呼吸系统并发症 栓塞 中位住院时长 感染 心血管并发症 呼吸系统并发症 栓塞 11. Dimick, J.B., et al., J Am Co
5、ll Surg, 2004. 199(4): p. 531-7. 神经外科患者的气道管理极为重要 6.中华医学杂志.2013, 93(23):1765-1779. 9. Sogame, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 222-7.12.宋德富, 气道处理与呼吸管理学, 2008. 防治并发症，改善预后 确保手术顺利进行 气道管理气道管理： 多种病理因素引起患者呼吸功能不全呼吸功能不全6 呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难气道自主维护困难6 术前 建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应， 从而引起气道狭窄气道狭窄，低氧血症低氧血症12
6、 颅内高压可能引起神经源性肺水肿神经源性肺水肿 长时间手术增加肺部感染肺部感染风险9 术中 低氧血症低氧血症、颅内高压颅内高压等是预后不良的独立预测因素12 肺功能下降增加术后肺部并发症术后肺部并发症风险6 术后肺部并发症增加围手术期死亡风险9 术后 多种指南与专家共识指出： 气道管理有助于减少和控制并发症 普通患者 60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常 见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸 入，肺不张和肺炎14。 2013美国急性缺血性脑卒中患者 早期管理指南 推荐通过气道管理预防并发症的发生15 2010美国自发性脑出血处理指南 危重患者 应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉 (如氨溴索
7、)或雾化用祛痰药物13 神经外科重症管理专家共识（ 2013版） 低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑 损伤，应避免低氧血症16 2007美国严重颅脑创伤处理指南 13.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779； 14.Stroke,2013,44(3)870-947.； 15.Stroke,2010,41(9):2108-2129； 16. 现代实用医学,2012,24(1):5-9 气道管理不佳可致患者严重的预后不良 17.Cook, T.M., et al., Br J Anaesth, 2011. 106(5): p. 632-42. 麻醉、ICU、急救中心发生的气道并
8、发症中死亡与永久性脑损伤的发生率 较差的气道 管理组中， 死亡与永久 性脑损伤的 发生率更高 主要内容 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要 扩管扩管+排痰：神外患者气道全面管理策略排痰：神外患者气道全面管理策略 沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特 在神外患者气道管理中的应用价值 引起围手术期呼吸系统并发症的主要因素 9. Sogame, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 222-7. 12. 宋德富. 气道处理与呼吸管理学. 2008. 18. 中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): p.513-515. 19.李捷, 谈山峰,
9、等, 中华老年医学杂志, 2013. 32(11): p. 1222-1223. l老年12 l肥胖，糖尿病 l有呼吸道疾病 (COPD，哮喘，慢 支，肺气肿等)18 l有近期上呼吸道感 染史 l长期卧床 l吸烟9 l麻醉药、肌松药等 药物刺激 l气管插/拔管，麻 醉剂等引起气道高反 应，气道损伤 l术中舌后坠易致气 道堵塞 l降低颅内高压要求 过度通气 l手术类型 l手术持续时间长， 增加术后感染风险9 l手术牵拉影响呼吸 节律12 l颅内血肿和手术易 致下丘脑损伤，引起 神经源性肺水肿12 l术后降颅压脱水治 疗易致痰液粘稠12, 19 患者自身因素患者自身因素麻醉因素麻醉因素 1212
10、手术因素手术因素 围手术期呼吸系统并发症的病理机制 20.Woods, B.D. and R.N. Sladen, Br J Anaesth, 2009. 103 Suppl 1: p. i57-65. 基础疾病、麻醉、手术 分泌物增多气道高反应性 支气管痉挛支气管痉挛 粘膜水肿 气道狭窄气道狭窄粘液栓形成 气道阻力增高 通气障碍，低氧血症 痰液蓄积痰液蓄积 继发性脑损伤继发性脑损伤 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 死亡死亡 胸内压升高，心排量减少 低血压 神经外科患者的气道管理目标 “排痰” 疏通气道 “扩管” 拓宽气道 有肺部基础疾病的患者需要扩管排痰 气道黏液炎性改变 纤毛运动减退 巨噬细
11、胞吞噬功能降低 支气管粘液腺肥大， 杯状细胞增生，黏液 分泌亢进而无力咳出 有肺部基础疾病患者特点治疗要点 用药需求 积极治疗原发病 正确选择抗生素 切断感染途径，提 高患者抵抗力 针对具体 疾病用药 抗生素 治疗基础疾病 加强护理工作 支气管扩张 药+祛痰药 21. 中国实用医药.2011,6(24):63. *肺部基础疾病在此主要指COPD 气道高反应的患者需要扩管排痰 病史： 呼吸道病史(COPD，哮 喘，慢支，肺气肿等)， 近期上呼吸道感染史 ， 吸烟史12 麻醉用药、插/拔管操 作、分泌物刺激诱发12 隐匿：50%术中发生 支气管痉挛的患者没 有术前高危因素22 治疗基础疾病 去除诱
12、发因素 预防重在预防 扩张支气管平滑肌 清除分泌物 气道高反应的危险因素治疗要点 用药需求 12. 宋德富, 气道处理与呼吸管理学, 2008. 22. Cheney, F.W., et al., Anesthesiology, 1991. 75(6): p. 932-9. 针对具体 疾病用药 预防性应用支 气管扩张药 支气管扩张 药+祛痰药 支气管扩张药支气管扩张药 扩管排痰是神经外科患者 气道全面管理策略 祛痰药祛痰药 气道全面管理气道全面管理 一扩一排 高效管理 专家共识强调 神经外科患者扩管排痰的重要地位 神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识(2013(2013版版) )指
13、出： 对于建立人工气道的患者，气囊对气管壁的刺激和未经加温加湿的干 冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因，如不能完全消除 ，可适当加用 支气管扩张药支气管扩张药 和布地奈德雾化吸人。 拔出人工气道后若因气道高反应导致呼吸困难可对症静脉予以 支气支气 管扩张药管扩张药 治疗。 神经外科重症患者神经反射阈值较高，排痰能力明显降低，有创气道 的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅，严重时可形成痰痂使气道 梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理，必要时使用 氨溴氨溴 索等祛痰药物索等祛痰药物 。 23. 中华医学杂志.2013, 93(23):1765. 专家共识强调 神经外科患者扩管排痰的
14、重要地位 吸入性抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识吸入性抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识 指出： 支气管痉挛是围手术期最严重的肺功能障碍之一，可引起气道阻力急 剧增高，导致机体严重缺氧，致死率高达70%； 对于有肺部基础疾病（COPD，哮喘，上呼吸道感染）、高龄、肥 胖、糖尿病、长期吸烟、等患者，手术麻醉等刺激可能致气道阻力增 高，甚至支气管痉挛。预防性给予预防性给予 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 可有效降低此类事 件发生。即使无气道高反应的患者，给予 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 ，也可维持 气道轻度扩张状态，有利于肺部通气、痰液引流，有利无害。 18.中华胸心血管外科杂志,
15、2011. 27(9): p. 513-515. 神经外科需要扩管+排痰管理的人群 . 6. 周钦海. 医学综述. 2003.9(4):218-220.; 18. 中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): p.513-515； 22. Cheney, F.W., et al., Anesthesiology, 1991. 75(6): p. 932-9 ； 患者因素： 肺部基础疾病18 (COPD，哮 喘，慢支，肺气肿等) PPC高危因素患者18：近期上 呼吸道感染史，吸烟史，老年 患者，卧床，导致排痰困难 ，气道阻塞 人工气道因素： 人工气道插/拔管操作引起痉 挛，水肿，咳嗽 分泌物
16、刺激诱发6 气道开放（有创） 麻醉及手术因素： 50%术中发生支气管痉挛的患 者没有术前高危因素22 麻醉药物和手术药物如硫喷妥 纳等引起支气管痉挛 危险因素支气管扩张剂适用人群18 全麻手术患者 PPC高危因素患者： 肺部基础疾病(COPD，哮 喘，慢支，肺气肿等) 上呼吸道感染 吸烟史 老年患者 高龄 肥胖卧床 建议给药，维持气道轻度扩 张，有利于肺部通气，湿化 气道，利于排痰，降低PPC的 发生 术前： 3-7天，改善肺功能 ，提高血氧，避免 手术中支气管痉挛 发生 术中： 手术当天及术中1- 2h雾化，降低插管 难度，防止痉挛 术后： 拔插管前后开始， 连续7天，高危因素 患者建议延长至带 药出院。 主要内容 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要 扩管+排痰：神外患者气道全
