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1、首都医科大学附属北京朝阳医院 马迎民 呼吸机撤离面临的难题 机械通气是临床救治危重患者的重要手段 机械通气的撤离是治疗成功的标志 拔出气管插管是最终的步骤 机械通气的时间中有40%-50%是用于呼吸机撤离的 2 机械通气撤离的困惑 过早撤离增加再次气管插管的危险性 延迟撤离 呼吸机相关肺炎 气道损伤会增加患者的死亡率 医药费用花费巨大 3 4 机械通气撤离的困惑 意外拔出气管插管 在医疗计划外的，某些突发原因造成的拔出气管插管。 比例大约在1%-16% 近半数病人不需要再次接受气管插管 5 75名(11%)意外拔管患者 对照150名患者 42名(56%)再次气管插管 6 Am. J. Resp
2、ir. Crit. Care Med., 2000,161(6), 1912-1916 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000,161(6), 1912-1916 75名(11%)意外拔管患者 对照150名患者 42名(56%)再次气管插管 7 存在问题 如何判断患者自主呼吸能力 呼吸机支持条件？ 拔出气管插管的时机 脱离呼吸机后的时间？ 脱机后的状态？ 8 呼吸能力的预测（适当的预测指标） 自主呼吸试验的规范 9 改进的关键 撤离呼吸机的预测指标 主观评价-气道分泌物 v足够咳嗽力量 v能够排出气道内过多分泌物 v导致机械通气的原发病或疾病的急性期已控制 1
3、0 意识状态 未应用镇静剂、麻醉剂神智清醒 11 撤机前的检测指标 血流动力学和内环境 稳定的心血管状况 心率90%, FiO240% 或Pa O2/FiO2200 PEEP5cmH2O 13 撤机前的检测指标 呼吸力量 呼吸频率35次/分 最大吸气压15cmH2O 浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）5ml/kg 无明显的呼吸性酸中毒 14 最常用指标 最大吸气压 15cmH2O 通过触发灵敏度粗测 浅快呼吸指数 呼吸频率/潮气量105 测定时间: 2分钟 15 自主呼吸试验 （The spontaneous breathing trial, SBT） 近似自主呼吸条件下的自主呼吸 拔出气管插管
4、前的重要环节 目前被认为是能够评估患者撤离人工气道后自主呼 吸能力的有效指标。 时间:30120min 16 SBT实施的常用方式 经T型管吸氧 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压通气（CPAP） 17 程序化撤离呼吸机 18 机械通气撤离失败 机械通气撤离（或称拔出气管插管）失败的定义 拔出气管插管后48小时内需再次行气管插管者视 为失败。（共识） 也有学者将时间扩展为2472小时 还有人将不能完成SBT也列为机械通气撤离失败。 19 不同的患者群拔出气管插管的失败率不同 外科手术和创伤患者失败率5% 神经系统疾病的患者可能达到36% 综合成人和儿童ICU患者，总失败率约在2%-25%之
5、间 20 Vallverd I et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Dec;158(6):1855-62 21 Eur Respir J 2007; 29: 10331056 22 失败率尚无100%成功预测方法 机械通气撤离根本呼吸能力与呼吸负荷失衡 呼吸负荷来源 S粘性阻力-气道阻力 23 气道阻力增加 24 气道阻力增加的常见原因 25 套管堵塞 气管软化 肉芽组织 26 气管套管选择不当 27 Increases in Endotracheal Tube Resistance Are Unpredictable Relative to Dura
6、tion of Intubation Alison M. Wilson; CHEST 2009; 136:10061013 研究目的：气管插管阻力 方法：71例气管插管患者 气管插管拔出后测定其阻力（压力下降幅度 ） 对照组：9或10根新气管插管 测定条件：三种气流速度 30、60、90 L/min 28 29 Alison M. Wilson; CHEST 2009; 136:10061013 结果提示： 使用气管插管阻力增大 原因-套管内分泌物 黑色对照 压力下降单位cmH2O 30 Alison M. Wilson; CHEST 2009; 136:10061013 S气道阻力 声带损伤
7、 31 Work of Breathing After Extubation Abraham M. Ishaaya, Chest 1995; 107:204-09 研究目的：比较拔出气管插管前（PSV通气）、后呼吸负荷 指标：Work of breathing and pressure time product 32 Work of Breathing After Extubation Abraham M. Ishaaya, Chest 1995; 107:204-09 结果：2例患者再次气管插管（n=8） 呼吸功消耗和压力时间指数明显上升 33 Work of Breathing After
8、 Extubation Abraham M. Ishaaya, Chest 1995; 107:204-09 Wi和PTP的 增加在拔出气管 插管后24小时 持续存在。 34 气道阻力增加对拔出气管插管的影响 The TensionTime Index and the Frequency/Tidal Volume Ratio Are the Major Pathophysiologic Determinants of Weaning Failure and Success. T. VASSILAKOPOULOS, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:37838
9、5 研究目的：呼吸力学改变与自主呼吸实验 方法：30例MV患者,每组n=10 COPD、 ARDS、Others 自身对照， 比较每例患者SBT失败与成功时呼吸力学指标 35 呼吸总阻力增加，静态顺应性无变化说明气道阻力增加 36 临床判断阻力增加的方法 R,aw = (Ppeak Pplat) / flow (正常状况 5 cm H2O/L/s). 37 Ppeak Pplat 气管镜检查 气管软化？ 气道内分泌物？ 气管内肉芽肿？ 38 降低高气道阻力的临床方法 调整呼吸参数 如改变呼吸机吸气呼气相切换方式 缩短吸气时间、延长呼气时间有利于降低PEEPi 39 Esense 40% Ese
10、nse 20% 13例COPD机械通气患者， 随机将吸气呼气转换流速调节(Coc)为40%和5% 观察PTP 40 Chiumello D， Crit Care Med. 2007 Nov;35(11):2547-52. Effect of different cycling-off criteria and positive end-expiratory pressure during pressure support ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. 应用PEEP 10例COPD患者，观察
11、Wi PEEP=0，Wi=15.1 +/- 5.7 PEEP=5、10、15 Wi= 12.6 +/- 5.7, 11.1 +/- 4.1, 10.4 +/- 2.8 (P 0.05). 外源性PEEP可能对抗内源性PEEP引起的呼吸功消耗 41 Guerin C Intensive Care Med. 2000 Sep;26(9):1207-14. Effect of PEEP on work of breathing in mechanically ventilated COPD patients. 正常 部分阻塞 42 关于支气管扩张剂 装置图 43 44 Am J Respir Cri
12、t Care Med 1996, 154:388393. 45 Mouloudi et al Intensive Care Med 1999, 25(Suppl 1):S129 29例患者，进行34次SBT 成功18次，失败16次 46 47 呼吸系统顺应性 影响机械通气撤离重要因素 compliance respiratory system = TV / (Pplat PEEP) (60 to 100 mL/cm H2O). 48 Cr反映弹性阻力 静态阻力 弹性阻力 =1/顺应性 Cr=（胸壁+肺） 49 胸壁顺应性降低 膈肌上移、运动受限 腹腔间隙综合征、肥胖 50 胸廓扩张受限 胸壁损
13、伤、胸壁水肿、胸廓畸形 51 肺水肿 单纯性肺水肿 低蛋白血症 全麻手术后 心源性肺水肿 52 Schifelbain LM et al.Echocardiography and weaning from ventilation CLINICS 2011;66(1):107-111 24例患者，MV48H 符合脱机条件后， PSV（10cmHO2）30min T型管吸氧（流量5L/min）30min 观察指标 血流动力学、超声心脏指标 53 Schifelbain LM et al.Echocardiography and weaning from ventilation CLINICS 20
14、11;66(1):107-111 54 GERBAUD et al, Echocardiographic evaluation and NT-proBNP measurement Minerva Anestesiol 2012;78:415-25 目的：SBT失败与超声心功能测定 钠尿肽血浆水平 （N-terminal pro-brain natriuretic peptide） 44例MV患者入组 SBT失败：10例患者（22.7%） 55 GERBAUD et al, Echocardiographic evaluation and NT-proBNP measurement Minerva Anestesiol 2012;78:415-25 56 a: p 0.05 before SBT vs. end-SBT; b: p 0.05 between end-SBT conditions in the two groups 呼吸机撤离相关肺水肿 weaning-induced pulmonary edema 机理： 呼吸机撤离胸腔内压下降 静脉回流压力差增加 回心血量增加 左心室舒张期负荷增加 心脏氧耗量增加
