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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 Pilon 骨折的诊疗和疗 效评价 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 提纲 一、定义一、定义 二、损伤机制二、损伤机制 三、临床诊断及分型三、临床诊断及分型 四、治疗四、治疗 五、临床难点的处理五、临床难点的处理 六、临床评价标准六、临床评价标准 七
2、、小结七、小结 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一、定义 Pilon骨折 定义：一般是指胫骨远端 1/3波及胫距关节面的骨折 ，胫骨远端关节面严重粉 碎，骨缺损及远端松质骨 压缩，常合并有腓骨下段 骨折（约75%85% )和 严重软组织挫伤。 占下肢骨折1%，胫骨骨折 的3%10%，临床处理棘 手，并发症多，病废率高 ，骨科难题。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船
3、夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 二、损伤机制 v高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。（轴向 暴力或下肢的扭转暴力是主要原因） v导致Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成 关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组 织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳。（ 高处坠落、车祸） v低能量的扭转暴力，骨折呈螺旋形，关节面破坏 较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓 骨骨折不一定发生，预后较好。（滑雪或绊脚前 摔） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背
4、囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 v受伤时的位置： v跖屈位:胫骨后方骨折块较大; v中立位:垂直轴向暴力使整个关节面破坏或 前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折; v背伸位:距骨宽大的前部刚好进入踝穴内， 使胫骨前部和胫骨骨折; v外翻位:扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折; v内翻位:可出现内侧骨折; v当轴向暴力和扭转暴力联合作用:踝关节可 脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉 碎性骨折，关节变得极不稳定。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要
5、扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 Maisonneuve骨折 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 三、临床诊断及分型 病史 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重， 追问受伤时的情况来明确受伤机制 影像学 X线片:（1）踝关节正、侧位像;（2） 外旋斜位像
6、，可很好地显示胫骨前内 侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧 踝关节X线片，既可以排除骨折的存在 又可以作为复位的模型。 CT片：能够很好的显示骨折的形态、 骨折块的数量以及移位的程度，矢状 位和冠状位重建图像能够显示出事实 上更为复杂的骨折情况。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 分型 型:累及关节面的无移位的裂缝骨折(低能量、非直接损伤的结果) 型:关节面有移位但无粉碎的骨折 型:累及干骺端和关节面的粉碎性骨折(高能量、直接 轴向压缩
7、损伤) 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 AO-OTA分型（3型） v A：胫骨远端关节外骨折（依干骺端的粉碎程度） v A1：单纯骨折；A2：粉碎骨折；A3严重粉碎骨折 v B：部分的关节内骨折，部分关节面与胫骨干保持连续（ 依关节面的粉碎程度和损伤程度） v B1：无移位骨折；B2：完全移位骨折；B3：主要骨折线 位于冠状面，产生后踝的劈裂骨折 v C：累及关节面的完全干骺端骨折（依胫骨干骺端和关节 面的粉碎程度） v C1：无粉碎和
8、压缩的单纯骨折；C2：干骺端有粉碎和压 缩但关节面为单纯的骨折；C3：干骺端和关节面完全粉 碎和压缩的骨折。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 v骨与关节损伤： vAO分型事实上已远远超出了Pilon骨折的范 畴，因为只有B3型与C型属波及负重关节面 与干骺端的胫骨远端骨折，而A、B1、B2 型则不属于Pilon骨折。 对PILON骨折的完整理解包括三方面： 胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金
9、钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 软组织损伤的分类 Tscherne Gotzen分类 闭合性骨折被分为0 度到3 度： v0 度：几乎无软组织损伤； v1 度：非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌 肉的挫伤； v2 度：直接损伤，有深部组织污染性的挫伤或非 直接损伤伴严重的张力性水泡和肿胀，即将发生 骨筋膜间隔区综合征； v3 度：直接损伤，有皮肤广泛的挫伤或挤压伤或 肌肉的毁损伤、血管损伤或骨筋膜间隔区综合征 。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，
10、渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 v开放性骨折被分为1 度到4 度 v1 度 皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦 伤 v2 度 任何类型的皮肤裂伤伴有局限性的皮肤或软 组织挫伤和中等度的污染 v3 度 软组织严重损伤的骨折，常合并主要的血管 或神经损伤。伴有肢体缺血的所有类型的骨折和 严重的粉碎性骨折、以及伴有骨筋膜室综合征的 骨折均属此类 v4 度 远端肢体的大部离断和完全离断（指所有重 要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全 离断，造成肢体完全缺血），保留的软组织不超 过肢体周径的1/4
11、（任何类型的血管重建均属于3 度） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 另一广泛使用软组织损伤程度的评分系统是Gustilo- Anderson 分类 v 目前使用的改良的Gustilo-Anderson 分类系统是根据创口 的大小、是否存在有骨折周围软组织的损伤、骨膜的剥脱 、血管的损伤来判断预后，度：损伤为开放性骨折，创 口清洁，长度小于1cm； v 度：损伤为创口裂伤长度大于1cm，但没有广泛的软组 织损伤、皮肤撕脱； v A ：损伤
12、为开放性骨折有广泛的软组织撕脱但骨质有足 够的软组织覆盖，或是由高能量损伤导致的开放性骨质而 不论创口的大小，这一类型包括部分或严重的粉碎性骨质 ，即使只有1cm 长的创口； v IIIB： 损伤为开放性骨折有广泛的软组织缺损伴有骨膜剥 脱和骨质暴露，污染严重； v IIIC： 损伤为开放性骨折伴有动脉损伤需要手术修补，而 不论软组织创口的大小。 AO-ASIF仿照 Tscherne Gotzen 评分系统提出了自己 的评分系统，这一评 分标准评价了闭合和 开放性损伤、肌肉肌 腱损伤和神经血管损 伤，较为复杂。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，
13、可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 四、治疗 进展史 v 最初，手术治疗的结果不理想，被认为是不宜手术治疗的 损伤之一，其实难度不在骨折本身，而在于软组织的损伤 ，并未认清软组织损伤的严重程度； v 1959 年，Jergesen：运用石膏外固定； v 1964 年，Leach等：腓骨切开复位内固定，胫骨：不做外 科处理； v 1969 年：Redi 和Allgwer：切开复位内固定术，74 良好； v 近10 年来，采用外固定治疗复杂的Pilon 骨折； v 近5 年来，复杂的Pilon 骨折逐渐采用联合外固定的有限
14、内固定术治疗； v 近这一、二年，采用微创技术治疗Pilon 骨折的报道逐渐 增多。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 理念的变迁 Ruedi-Allgower AO/ASIF原则 Wyrsch 现代理念 生物学固定 原则 l腓骨长度的恢 复和解剖复位 l胫骨远端关节 面的解剖复位 l干骺端骨缺损 的松质骨植骨 l胫骨支持钢板 内固定和踝关节 早期活动 p有限内固定与 外固定架相结合 p注意软组织的 保护与处理 p骨折复位固定 分步进行和
15、延期 ORIF u强调细致的 软组织暴露 u骨折块的有 限剥离、间接 复位技术 u稳定固定后 早期活动和晚 期负重 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 治疗目标 保护(preserve)骨和软组织活力 进行(perform)关节面的解剖复位 提供(provide)满足踝关节早期活动的 固定 Blauth M, et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fr
16、actures: a study of three techniques.J Orthop Trauma. 2001,15(3):153-60. “3P”原则Wartson 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 治疗手段 保守治疗保守治疗 1适应证：a骨折移位不明显或关 节囊保持完整、无明显移位，关节 面保持正常解剖的粉碎性骨折；b全 身情况较差的患者 2方法：跟骨牵引，石膏托和夹板 外固定 严重损伤者，虽手法或手术复位达到良好的复位 ，但因有骨、软骨缺血坏死，踝关节退行性变和 创伤性关节炎的发病率很高 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由
