《抗菌药物合理应用50292》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物合理应用50292（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、<p><p>&lt;p&gt;洛阳二二医院 抗菌药物的合理应用 药剂科 李淑娟 边防 * 洛阳二二医院 ? 抗菌药物合理应用的必要性 ? 细菌耐药性产生的机制及预防 ? 抗菌药物合理应用的原则 ? 各类抗菌药物的抗菌谱及作用特点 * 洛阳二二医院 抗菌药物合理使用的必要性 使用广泛，滥用严重 ?农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹 诺酮类被用于畜牧业）全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在 食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料 添加剂来使用。 ?临床上“广谱、长程、大量、高档
2、”的抗菌药物使用习惯，任意采 用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染。临床抗菌药物使用比例卫 生部50%，WHO30%，而我国国内实际使用率：三级医院70%、二级医 院80%、一级医院90%、英国22%、美国20% ?国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40死于抗生素滥用 * 洛阳二二医院 全球细菌耐药形势严峻 ?细菌耐药已成为严重的临床问题和社会问题 ?2011年世界卫生日的主题为“抗菌素耐药性：今天不采取行动，明 天就无药可用” ?2011年全国感控年会暨SIFIC大会主题：“紧急行动起来，全面应 对多重耐药菌的挑战” ?常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年5%速度递增 ?有的新药还没
3、上市就出现了耐药（交叉耐药） ?全球每年新发肺结核800万，死亡250万；全球每年新发肺炎脓毒症 1800万，死亡720万 ?感染性疾病已经成为ICU中的首位死因 * 洛阳二二医院 ?我国细菌耐药率增长惊人 ?肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30% ，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药）。 ?大肠埃氏菌耐环丙沙星60%，氧氟沙星50%（美国5%）；金葡菌 耐甲氧西林1989年仅为20%，目前已达到60%80%；大肠杆菌耐药为 50-70%，对喹诺酮类的耐药高达60%以上。 ?革兰氏阴性杆菌产 ESBLS和Ampc 酶，耐药性突出，在耐药菌感染 检出的病菌中所占比
4、例最高，耐药率由高至低依次为阴沟肠杆菌、 不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，且致病性 较强，常成为直接致死原因。 * 洛阳二二医院 细菌耐药性产生的机制及预防 一、耐药性的分类 1、固有耐药性，又名内源性耐药性，含有耐药基因（RNA，DNA），可 垂直传播给子代，也可在不同微生物间水平传播 ?如粪链球菌对磺胺药有耐药性,是因不合成叶酸；大肠杆菌对青霉素 有耐药性,是由于其表面有一层脂蛋白,对菌体起保护作用；L型金葡 菌对青霉素的耐药性, 缘于该细菌外层无细胞壁 2、获得性耐药性 （1）获得性耐药性产生的机制： ?产生灭活酶：如水解酶内酰胺酶，1944年发现，已有200多种 ?降
5、低细胞膜的通透性，使药物不能进入细菌内 ?加强主动外排系统，排出药物 ?改变靶位结构 ?改变代谢途径 ?耐药基因的转移质粒 * 洛阳二二医院 （2）按耐药程度分类： 相对耐药性：在一定时间内MIC逐渐升高 绝对耐药性：基因突变引起，升高浓度也无抗菌活性 （3）发生耐药性可能性的药物： ?高耐药可能性药物：氨苄西林，羧苄西林，庆大霉素，四环素， 环丙沙星，头孢他啶，万古霉素。临床应限制使用。 ?低耐药可能性药物：哌拉西林，阿米卡星，多西环素，喹诺酮类 （环丙沙星除外），三代头孢菌素，头孢吡肟，美罗培南等。 3、多重耐药性(MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性, 主要机制是 外排膜
6、泵基因突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。 最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中 出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳青霉烯类敏感; 嗜麦 芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。 4、交叉耐药性 * 洛阳二二医院 二、耐药性的预防 细菌耐药性问题的解决途径有三个： 1限制抗菌药物的滥用：借助病原学培养,药敏试验,耐药性监测,合 理用药(包括合理的使用抗菌药物,避免频繁的更换或中断抗菌药物 ；皮肤、粘膜等局部应用应尽量避免, 以防引起过敏反应和导致耐 药菌株的产生；感染性疾病治疗彻底以防复发)。 2制备新型抗菌药物。 3制备菌苗来对付
7、细菌感染性疾病：如美国和欧洲一些国家应用B型 流感嗜血杆菌多糖一蛋白结合菌苗,使得其所引起的脑膜炎及其他 一些入侵性疾病在这些国家大大减少,乃至完全消失。 * 洛阳二二医院* 抗菌药物合理应用的原则 洛阳二二医院 ?抗菌药物合理应用定义(WHO)： 优化抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作 用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。 ?、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会 医院药学专业委员会2004年8月发布抗菌药物临床应用指导原则 ?抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素： 机体、病原体、药物(三角关系) * 洛阳二二医院 一、抗菌药物的分级管理原则 非限
8、制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌 药物。 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影 响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制 类略高。 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对 其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗 菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现 用药物者；药品价格相对昂贵的。 * 洛阳二二医院 将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用 药的概念。 限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限 制的适应证不等同于该药的临床适应证。 非限制
9、使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按 各种药物适应证用药 。 * 注意： 洛阳二二医院 分级使用的权限 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据， 且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其 授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医 嘱。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限 于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签 字同意。 * 洛阳二二医院 二、抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用 抗菌药物，但仍然要
10、以临床治疗效果为准 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原 发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况选择抗菌药物药物 获知细菌培养及药敏结果后及时调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订。 * 洛阳二二医院 制订治疗方案时应遵循下列原则： F品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用。 F给药次数：根据药代动力学和药效学相结
11、合的原则给药 F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状 消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、 伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止 复发。 * 洛阳二二医院 F抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药。 抗菌药物的联合用药指征： F病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 F单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 F单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 F需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病。 F由于药物协同作用，联合
12、用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。 必须强调综合治疗的重要性 * 洛阳二二医院 三、抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 。 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 。 * 洛阳二二医院 外科手术预防用药 F目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术 部位感染及术后可能发生的全身性感染。 F基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗 菌药物,清洁手术原则上不应使用
13、抗菌药物。 F术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切 除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用 范畴。 * 洛阳二二医院 药物的选择 预防术后切口感染?针对金葡菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染?依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟 杆菌有效的抗菌药物） 给药方法 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药， 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口 细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可于手术中追加1次或是选用半衰期较长的抗菌药物如头
14、孢曲 松等。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 ，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 * 洛阳二二医院* 洛阳二二医院* 各类抗菌药物的抗菌谱及特点 洛阳二二医院 抗菌药物的分类： （1）按抗菌谱：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。 （2）按抗菌活性：抑菌药，杀菌药 （3）按化学结构：内酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类等。 （4）按来源：天然抗生素，化学合成抗菌药。 （5）按药效学作用方式： 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类等 时间依赖性：内酰胺类、万古霉素、克林霉素等 * 洛阳二二医院 时间依赖性抗菌药：又称非浓度依赖性抗菌药，指药物抗菌活性主 要取决于血
15、药浓度高于MIC的时间，包括内酰胺类、万古霉素、 克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产 生抑菌效应，应达MIC时间的40%；产生杀菌效应，需达MIC时间的 60-70%。 浓度依赖性抗菌药：指药物的抗菌活性主要取决于血药浓度的高低 ，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，硝基咪唑类等。衡量浓度依赖性抗 菌药的药效动力学参数有： 1）Cmax/MIC：为8-12时，抗菌作用有效率可达90%以上。常用于氨基 糖苷类疗效的评价，获得满意疗效的值为10-12。 2）AUC/MIC：常用于评价喹诺酮类抗菌药物。但当Cmax过高时，喹诺 酮类的毒性较大，应用受到限制。故改用AUC代替Cmax。A
16、UC/MIC大 于125时喹诺酮类可获得满意疗效。 * 洛阳二二医院 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉 素、苄星青霉素。 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林金葡 萄球菌对本类药物耐药。 广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科 细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药） 、阿 莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者， 如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等。 注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统 反应（青霉素脑病）。 * 洛阳二二医院 头孢菌素类 第一代 头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢羟氨苄等 对革兰氏阳性球&lt;/p&gt;</p></p>
