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1、<p><p>心輔三 吳書宇 謝麗娜 柯毓萱 張嘉敏 郭亭妤 人格疾患 人格疾患的分類 人格疾患(personality disorder) ?多種不符合社會期待的行為，及內在經驗上長期、無 所不在、沒有改變的脫序狀況。 ?人格疾患放在DSM-IV-TR 第二軸，經常與第一軸的心 理疾患共病。 ?從DSM-III開始，人格疾患歸類在獨立的第二軸，以確 保臨床工作者考量到人格疾患的存在與否。 人格疾患的分類 ?DSM-IV-TR把10種不同的人格疾患分成： A群 (古怪/偏離常態的行為) B群 (戲劇化/不穩定的行為) C群 (焦慮/害怕的行為) (主要特徵
2、 P.509 表12.1) DSM-IV-TR 如何辨別不同症狀 ?診斷信度 從DSM-III開始改善診斷信度，提供各種人格疾患的診 斷標準，也發展評估人格疾患的結構性會談，都是助於提 升診斷信度。 雖然大部分的人格疾患診斷都有相當的信度，但類分裂 性人格疾患(schizoid personality disorder)的診斷信度比較 低; 可能因為臨床工作者在評估病理行為時的標準不一致 之故。 DSM-IV-TR 如何辨別不同症狀 ?共病性 人格疾患分類的困難之一，在於與第一軸診斷彼此之 間的共病性。 因為缺乏再測信度，性別偏見及高比例的共病性， DSM系統的人格疾患分類不夠理想。 人格的取
3、向：五因素模型 ?五因素模型分成： ?神經質(neuroticism) ?外向型/內向行 (ectraversion/introversion) ?開放性 (openness to experience) ?親和/對立性 (agreeableness/antagonism) ?謹慎性 (conscientiousness) ?最近的一項後設分析研究顯示，以五因素模型為分類 所進行的人格疾患研究結果相當一致。 ?五因素模型無法全面解決人各疾患分類的問題，但重 要的它解決了DSM-IV-TR這種單一類別診斷系統無法 處理的共病性問題。 古怪/偏離常態類群 ?包含： 1.妄想性人格疾患 2.類分裂性
4、人格疾患 3.分裂病性人格疾患 妄想性人格疾患 (Paranoid personality disorder) 妄想性人格疾患 (Paranoid personality disorder) ?患者對別人總是心存懷疑，會影響到患者與家人、同事、 及朋友的關係。 ?與妄想型精神分裂症不同，因為精神分裂症的其他病徵， 例如：幻覺，都沒出現在妄想性人格疾患患者身上。主要 的徵，例如：認知瓦解，也不會出現在妄想性人格疾患中 。 ?妄想性人格疾患最常與分裂病性人格疾患、邊緣性人格疾 患及畏避性人格疾患合併發生。 類分裂性人格疾患 (Schizoid personality disorder) 類分裂性人
5、格疾患 (Schizoid personality disorder) ?患者不期待、不喜歡社交關係、也通常沒有太親密的 朋友。表現很枯燥之味、不帶感情、冷淡疏遠，對人 沒有任何熱烈、溫暖的感情。 ?這個類型的患者喜歡獨處，而且最容易與分裂症、畏 避性與妄想性人格疾患產生共病性。 分裂病性人格疾患 (Schizotypal personality disorder) 分裂病性人格疾患 (Schizotypal personality disorder) ?患者通常與類分裂性人格疾患一樣有社交孤立的 情況出現，但又比類分裂性患者多了一些偏離常 態的行為舉止。 ?患者可能會有奇怪的信念或怪異的想法
6、，同時也 經常有關係意念 (idea reference)。 ?分裂病性人格疾患的共病性很高，是人格疾患中共 病比例最高的。 ?分裂病性人格疾患患者會合併兩種以上其他類型的 人格疾患，常見的是畏避性與妄想性人格疾患。 古怪/偏離常態類群 人格疾患的病因學 ?必須先了解這幾種人格疾患都與精神分裂症有關，且 有可能是輕微的精神分裂症的變形。 ?根據家族研究結果： 妄想症人格疾患與精神分裂症或其他精神疾病的關聯比 較小。 類分裂性人格疾患，雖然行為遺傳學研究沒有發現比較 明顯的模式，但自閉症患者的家屬會有較高的類分裂性 人格疾患罹患率。 分裂病性人格疾患的病因會較了解，如遺傳學、神經生 理學和大腦造
7、影研究所示，分裂病性人格疾患與精神分 裂症神經生物脆弱性有關。 邊緣性人格疾患 （borderline personality disorder, BPD） 邊緣性人格疾患 （borderline personality disorder, BPD） ?在臨床場域中最常見的人格疾患、不易治療且有自殺的傾 向。 ?特徵：人際關係與心情上的衝動與不穩定；情緒表達很強 烈、無常、改變很突然；行為難以預期、衝動、自我傷害 ；對自我沒有清楚認識；面臨壓力可能會有短期解離的症 狀 ?易與第一軸的焦慮性疾患（特別是PTSD）及情感性疾患 共病。 病因解釋 ?神經生物學因素 ?社會學因素：童年時期受虐 ?客體
8、關係理論 ?壓力疾病素質理論 神經生物學因素 ?雙生子研究及家族研究都證實邊緣性人格疾 患有高度的遺傳，基因占了60%以上。 ?血清素系統功能不全對患者投藥以增加腦部血清素 運作，患者衝動的程度會減緩。 ?額葉活動較弱與較少的結構改變。 ?杏仁核較活躍情緒表達過於強烈、不穩定，導致情 緒調節困難。 社會學因素：童年時期受虐 ?較多患者會自陳父母離異、言語與情緒上的 受虐。 ?邊緣性人格疾患解離性身分疾患：兩者共有的解 離症狀皆是起因於童年時期受虐的極端壓力。 ?在成年時期會對不被確認的經驗相當敏感。 客體關係理論 ?兒童將對自己而言很重要的人物形象內化（例如： 父母親），這些內化的心像將成為自
9、我的一部分， 進而影響行為。 ?肯柏格(Otto Kemberg,1985）認為：童年不愉快 的經驗（例如：不一致的愛與關懷），會造成兒童 將這種困擾的客體內化，進而影響他們無法分辨週 遭人的愛憎，導致他們對自我沒有安全感。 ?雖然患者的自我意識薄弱，但仍有衡量現實的能力 ，只是常採取一種防衛機制分裂，將事物二 分為全好與全壞，無法接受別人或自己同時存有優 點與缺點，因而導致無法調節情緒。 Linemans的壓力-疾病素質理論 ?情緒調節不良與不被確認環境互相影響。 （最嚴重的不被確認環境就是虐待兒童） ?動態作用：生物學因素 孩子情緒 調節不良 對家庭的 依賴度很高 小孩情緒爆發 引起父母關
10、注 因父母懲罰或忽 視小孩需求，造 成不被確認 做作性人格疾患 (Histrionic Personality Disorder) 做作性人格疾患 (Histrionic Personality Disorder) ?又稱歇斯底里人格 ?特徵：極度戲劇化與尋求關注的行為；過度關注自己 的外表，利用外表來吸引別人的注意；言談無重點且 缺乏細節；太容易受到影響 病因解釋精神分析理論 成因來自於父母的性誘惑。 ?父母常將性說成是件很骯髒的事，但實際上父母的行 為卻又會讓小孩子認為性是讓人興奮、期待的，導致 孩子內心對性感到好奇，但卻又害怕真實表露出對性 的渴望。 自戀性人格疾患 (Narcissis
11、tic Personality Disorder) 自戀性人格疾患 (Narcissistic Personality Disorder) ?特徵：過於浮誇的自信；過度強調自己的重要性；極 需他人的讚美；缺乏同理心又易生嫉妒；視一切為理 所當然 ?常與邊緣性人格疾患合併出現。 病因解釋自體心理學模式 ?Heinz Kohut提出 ?患者投射出過於膨脹自我的重要性、只顧自己並 幻想追求表面上無限的成功，目的在於掩蓋他們 低落的自尊。 ?父母不能夠肯定小孩的良好表現(視孩子為父母自 尊的一部分) 無法建立健全的自我觀 無法接受自己的缺點 藉由別人的關愛與認同強化自我的價值 病因解釋社會認知模式 ?
12、由於患者一直認為自己是與眾不同的，因此自尊 相當脆弱，且人際關係的互動對他們而言只是維 繫自尊的一個手段。 ?實驗：讓自戀性人格疾患患者自評在不同情境中 的表現高估自己對別人的吸引力、高估自己在 群體中的重要性患者的認知偏見造成他們過度 高估自己的能力。 ?對患者而言，得到別人的崇拜或得到相對的成功 ，比與他人之間的友誼更重要，故會出現排斥他 人的行為。 反社會性人格疾患與心理病態 (Antisocial Personality Disorder) (Psychopathy) 反社會性人格疾患 (Antisocial Personality Disorder) ?B群人格疾患 ?診斷標準包含兩
13、大主題： ? 從15歲開始完全忽視他人的權利 ? 在15歲之前就會出現品行疾患 (conduct disorder): ?包括逃學，逃家，經常性說謊，偷竊，縱火及故 意毀壞財物等 ?經常不負責任，無法遵從社會規範 ?做事情反復無常，前後矛盾 ?急躁易怒，容易與人發生肢體衝突 ?對真理不屑一顧，對自己曾犯下的惡行沒有悔意 普遍模式從15歲開始完全忽視他人的權利，並至少 符合下列症狀3項以上： (1)不斷違法 (2)不誠實、說謊 (3)衝動 (4)易被激怒、好挑釁 (5)對於自己或他人的財務滿不在乎 (6)不負責任的行為，如就業不穩定、不償還債務等 (7)缺乏悔恨之意 (8)15歲以前就有行為偏差
14、的情況發生 (9)年紀18歲以上 (10)反社會行為是在精神分裂症與躁症的範圍之外 DSM-IV-TR 反社會性人格疾患診斷標準 反社會性人格疾患 ?在美國，約有3-5% 男性和 1%的女性符合反社會性人格疾患 診斷標準 ?在社會地位較低的階層較普遍 ?文化差異也有影響：美國 &gt; 蘇格蘭 ?成人早期 &gt; 成人 ?症狀會隨著年紀增長減輕，甚至不在出現反社會性人格疾患 症狀 ?會合併其他障礙的症狀如物質濫用，吸毒或酗酒 心理病態 臨床描述 ?Hervey Cleckley - “心智健全的面具 (The Mask of Sanity)” : ?DSM著重
15、外顯症狀，Hervey著重個人思想情感 ?主要特徵是情感貧乏，無論正面負面 ?沒有羞恥感 ?經常操弄別人來獲益 ?缺乏焦慮感使他們無法從錯誤學習 ?缺乏正面情緒導致不負責行為，殘忍無情 ?以衝動的方式表現反社會行為，為了興奮快感或特定目的如 金錢 ? Robert Hare, 1990 列了一張評估心理病態的評估表 分兩大類： ? 情感的漠然：描述自私，沒有悔意的人如何利用他人 ?反社會生活形態：衝動和不負責任 ?心理病態比例：男 &gt; 女 ?反社會性人格疾患與心理病態有關連性但絕不相同 ?只有約20% 的反社會性人格疾患符合這個評估表 ?“缺乏悔意” 症狀 &am
16、p;gt; 反社會性人格疾患不一定具有，但它 卻是心理病態的核心問題 反社會性人格疾患診斷爭議 ?DSM認為反社會行為可以追溯至童年時期：在15歲之前就 會出現品行疾患 (conduct disorder) ?質疑需要對過去長時間行為偏差的敘述才能成立 ?病患描述的誠信備受質疑 ?不合理 ?60 童年品行疾患患者 反社會性人格疾患， 但不具有 必然關係 ?不應與犯罪劃上等號，雖然75-80%重罪犯都符合DSM的反 社會性人格疾患診斷標準 反社會性人格疾患 病因學 ?遺傳因素： ?雙生子研究40 - 50% 遺傳性 ?領養研究生父母有反社會性人格疾患或物質濫用，小孩 得病比例較一般人高 ?反社會性人格疾患，品行疾患和物質濫用的遺傳因素似乎有 關聯性 ?有遺傳脆弱性的個人可能受後天環境因素影響刺激，促使症 狀發生 反社會性人格疾患 病因學 ?社會家庭因素： ?雙生子研究 社會家庭因素佔20-30% ?領養研究：受基因影響的出現反社會行為的小孩可</p></p>
