围手术期糖尿病管理2013年

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1、围手术期的糖尿病管理 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 v大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次 手术 v经历PTCA,肾移植,胆石症,骨折,白内障, 足部溃疡等手术 v手术应激等造成血糖控制挑战 v血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 v围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 糖尿病患者与手术 手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 n应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子 ,使血糖升高 n全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 n应激使分解代谢增加,糖异生、糖原分解、蛋 白质分解、脂肪分解、酮体生成

2、等反应明显加 强 合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢代谢平衡代谢平衡 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素 血糖血糖 降低降低升高 升高 打破平衡打破平衡 血糖血糖 酮体酮体 手术对血糖控制的影响 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症; 抵抗力下降,容易并发感染; 组织修复能力差,影响伤口愈合; 增加手术复杂性和手术并发症,增加手术风险 ; 住院时间延长,费用增加,死亡率增高。 糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率 15% 18% 34% 围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡 率及低血糖发生率的荟萃分析 对34个随机对照研究进行系统

3、的回顾和meta-分 析 其中14个研究对死亡率进行评估,20个研究对 低血糖发生率进行分析 比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况 糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率 糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发 生率 糖尿病患者手术治疗的基本原则 n安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 n简单性 有多大的手术创伤,将会引起多大的内分 泌紊乱 n敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常 化 关于院内血糖管理的各大指南 NHS: 成人糖尿病患者围手术期管理共识 NHS:成人糖尿病患者围手术期管理共识 根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理 NHS:成人糖尿病患者围手术期管理共识 Pathway

4、 of care for elective srugery nprimary care referral;Aims, nsurgical outpatients; npreoperative assessment; nhospital admission; nsurgery; npost-operative care; ndischarge NHS:成人糖尿病患者围手术期管理共识 Aims Action plan Fluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusion NHS:成人

5、糖尿病患者围手术期管理共识 对对血糖的控制目标标: 择择期手术术: 术前 : HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机 BG13.9mmol/l者的非急诊手术,应予推迟 n并发症的筛查: n心脏、肾脏损害 n自主和外周神经损害 n增殖期视网膜病变 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: n病程短,病情轻,无并发症的2型糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以下 n手术类别为小型手术 n如服用长效口服降糖药,于术前3天停用 n改用短效或中效的口服降糖药 n术前监测血糖,调整口服降糖药剂量 术前胰岛素的应用 需要应用或改用胰岛素者: n1型糖尿病或病情重、有急、慢性并

6、发症的2型 糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以上 n手术类别为大型手术 n短效胰岛素早餐和午餐前,预混胰岛素晚餐前 n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前,中效胰岛素 睡前 n监测血糖,调整胰岛素剂量 老年病人的特点 n老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症 发生率高 n老年人对血糖大幅度的波动反应较差,有时可 无临床表现 n加强术前血糖控制与监测,降低手术风险及术 后并发症 n老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前, 空腹血糖须不低于4.5mmol/l 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 术中血糖控制*口服降糖药

7、 n口服药物控制血糖良好的手术患者: n暂停手术日早晨的药物治疗 n恢复进食后再恢复原药物治疗 n服用二甲双胍者应该检查肾功能 术中血糖控制*注射胰岛素 n接受胰岛素治疗的大手术患者: n停用皮下胰岛素 n手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛 素-钾)静脉输液 n采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前 皮下注射胰岛素1小时后 * 中国糖尿病防治指南 术中血糖控制*血糖监测 n血糖监测: n大手术或血糖控制不好的患者术中应 每小时监测一次毛细血管血糖 n血糖控制目标:6.1-10.0 mmol/L * 中国糖尿病防治指南 1型糖尿病患者围手术期治疗 n胰岛素静脉滴注初始速率:0.5-1.5u/h

8、 n有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 n每小时监测血糖,调整胰岛素用量 1 n应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用,如果需要 可以适当增加胰岛素用量 n 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h),可 以避免酮症的发生 2 n注意补充电解质 2 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg n患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染 、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手 术等情况下适当增加胰岛素量。 老年病人术中尤其须血糖监测 n防止低血糖的发生,因其对病人的 危害性比高血糖更甚 术中胰岛素使用方法 n方法: 1.生理盐水加胰岛素 2.

9、葡萄糖液加胰岛素 3.葡萄糖-钾-胰岛素溶液 4.双通道:生理盐水加胰岛素,葡萄糖 液加胰岛素抵消量 生理盐水加胰岛素 n血糖较高的急诊手术病人 n尽量在术前进行,使血糖20 6 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 n外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020 ;术前葡萄糖摄入不足,术中应补充葡萄糖,按 1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 nGLU4:INS1为生理抵消量,血糖升高时增加胰岛素用量 ,血糖降低时减少胰岛素用量 n肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应 提高INS比例 n优点:及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点:血糖调整相对困难 双通道:生理盐水加

10、胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量 n补充胰岛素控制血糖,补充葡萄糖防止 脂肪分解 n血糖控制比较稳定,操作简便 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 术后监测 n小型手术患者: n监测血糖,尿糖,尿酮体,电解质 n大型手术患者: n n 监测血糖(每监测血糖(每2 24 4小时监测一次)小时监测一次) n监测尿糖,尿酮体(术后当天约每24小时 监测一次,以后逐渐减少监测次数) n监测电解质,肝肾功能,血气分析,心电监 护 Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes

11、 Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323. 输液管理 n禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml( 相当于葡萄糖75100g) n以1:6的比例加入胰岛素(每6g葡萄糖加 入1u的胰岛素) n必要时给予肠外营养 n维持水、电解质平衡,保证足够营养 n肾功能、消化功能允许前提下,适当增 加蛋白质比例 饮食管理 n病人肠蠕动恢复后开始进食,为病人制 定个体化的饮食计划 n在原健康饮食的基础上,适当增加蛋白 质及碳水化合物的摄入,约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量 血糖管理 小型手术: n空腹血糖控制在6-7mmol/L

12、,餐后2 h血糖控制在13mmol/L,生理盐水加胰岛素 nBG13mmol/L,葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 nBG4mmol/L,停用胰岛素 n伤口完全愈合后,根据情况决定继续胰岛素或改用口 服降糖药。 血糖管理 n当改为皮下注射时,可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础 胰岛素 n初始剂量可用静脉胰岛素量的80 n其中12作为基础量,其余12为餐前 量 糖尿病术后并发症的防治 心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病,表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存,手术耐受力差 n术前评估很重要:是否合并冠心病及程度、心梗或无 痛心梗史、心功能及心衰可能 n术

13、前给予冠脉扩张药物 n术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 糖尿病术后并发症的防治 感染防治 特点: n术后感染率7-11 n程度重,难以控制 n多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感 染 防治措施 n缩短备皮与手术间时间 n尽量不用导尿管 n术中避免过度牵拉,不用电刀减少组织损伤 n术前1天,预防性予以足量广谱抗生素 n细菌培养指导抗生素选择,厌氧菌感染时加用甲硝唑 n抗炎应足量、时间足够长 糖尿病术后并发症的防治 伤口愈合障碍处理: 加强围手术期蛋白质补充,改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治: 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖 糖尿病术后并发症

14、的防治 酮症酸中毒或高渗昏迷防治 n术前血糖尽量控制在13.9mmol/L n手术复杂、时间长应选择GIK方案 n合理补充葡萄糖和胰岛素 n 及时监测酮体和渗透压 围手术期血糖管理注意事项 n围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 n输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L,葡 萄糖和胰岛素的配比因人而异 n患者恢复进食期间,要及时调整胰岛素剂量 老年病人术后处理 n老年病人术后血糖处理原则同前,不宜将血糖 降至过低或短时间内快速降低。 n术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应 考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后

15、处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 胰岛素泵在围手术期的应用 n胰岛素泵,即持续皮下胰岛素输注装置(CS ),是一种强化血糖控制的方法,其采用基础 量和餐前量组合的输注方式,模拟正常生理性 的胰岛素分泌模式。 n围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛 素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比,具有使 用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生 频率减少的优点 n口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转 用胰岛素泵 治疗前治疗3天后 CSII MSII 陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 糖尿病围手术期应用胰岛素泵 :更好的控制血糖 P0.01 P0.05 FBGPBGFBGPBG 为2003年6月-2004年 7月行手术治疗的46例糖 尿病患者围手术期应用胰 岛素泵强化治疗(CSII) ,与同期应用胰岛素分次 皮下注射(MSII)的41 例患者比较 CSII治疗血糖达标、术前准备时间及 住院日均减少,血糖达标率更高 陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 时间(天) * CSII vs MSII P0.01 时间(天) 术前血糖达标率(%) 术前血糖达标率 85.4%* 53.2% 4.6* 11.8 术前准备时间 时间(天) 2.2*

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