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1、透析患者降压药物的选择 南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科 侯凡凡 控制高血压对透析患者预后的影响 *大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管 并发症的重要原因 *目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治 疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死 亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关） *透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 Seminars Dial 2004;17:288 AJKD 2002;39:227 中国CKD患者高血压的控制情况 1253例CKD患者，收缩压控制情况 BP（mmHg） n（） 140581（46.8
2、） 77.1服用1种以上降压药 中华医学杂志；2005；85：753 高血压是CKD患者CVD的危险因素 参数偏回归系数（B）P值OR95CI 收缩压增高0.0160.0001.0161.0081.024 参数偏回归系数（B）P值OR95CI 高血压0.0260.0271.0261.0031.050 参数偏回归系数（B）P值OR95CI 舒张压增高0.0480.0431.0491.0001.098 LVH危险因素的多因素回归分析，n1253 心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n1253 脑卒中危险因素的多因素回归分析，n1253 中华医学杂志；2005；85：753 透析患者降压药物的使用 *
3、 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者 * 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动 力学的影响 * 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含 钠量）处方是成功控制血压的重要因素 透析患者降压药物的应用情况 HEMO研究（USA） 72 HD患者接受降压药 48 CCB 24% ACEI 21% 阻滞剂 中国的调查 77 接受降压药 53 ACEI和/或ARB 53 CCB 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的疗效：（1）降低死亡率 * 回顾性分析（n126），用ACEI降压的患者 死亡危险性较用其他降压药者降低 52 * 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79
4、Am J Kidney Dis 2002;40:1023 Am Intern Med 2000;134:629 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的疗效：（2）心血管保护 * 使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善 向心性LVH，但不影响远心性LVH JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728 * 增加主动脉脉波速率 Circulation 1999;99:2434 * RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平 Am J Hypertens 2002;15:590 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力 * ACEI治
5、疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性 * 引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧 化能力增加 AJKD 1999;34:445 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的疗效：（4）降低CRP水平 * CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志 * ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平 Atherosclerosis 2003;169:155 透析患者降压药物的选择ACEI 血透患者ACEI的用法 * 一般每天给药1次 * 赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周 ，透析后给药（降压作用持续44小时） AJKD 2001;38:1245 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的
6、安全性：（1）增加高钾血症 *随访1877病人月，高钾血症（5.5mmol/L）发生367次 *无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别 *主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾 AJKD 2003;41:521 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的安全性：（2）过敏反应 *用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2）， 用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6 *膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少 *多发生于透析开始的1020分钟 *用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成 Clin Nephrol 2000;53:486; N
7、DT 2001;16:1519 透析患者降压药物的选择ACEI ACEI的安全性：（3）加重贫血 * 长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的 需要量，但有相反报告 * ACEI降低A水平，减少A 刺激生血的作用； ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被 ACE降解）水平 AJKD 2001;38:510 NDT 1996;11:749; AJKD 2000;35:1076 透析患者降压药物的选择ARB ARB的疗效：降压和心血管保护 * 缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对 舒张压影响不大 * 氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或 氨氯地平（随机对照研究
8、，n30） Nephron 2002;90:256 透析患者降压药物的选择ARB 血透患者ARB的应用 * ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化 ，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无 需调整 * 氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此） Clin Pharmacokinet 2000;38:519 透析患者降压药物的选择ARB ARB的安全性：（1）过敏反应 * 用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏 反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏 反应的个案报告 * ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明 Kidney Blood Press R
9、es 2001;24:71 NDT 2002;17:943 透析患者降压药物的选择ARB ARB的安全性：（2）对贫血的影响 * 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不 增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告 * 体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形 成单位数目，而ACEI无此作用 Nephrol 2000;86:538; Am J Nephrol 2003;23:287 透析患者降压药物的选择RAS阻断剂 * 大多数透析患者有接受ACEI或ARB的指征 * RAS阻断剂的降压和心血管保护作用有重要临床意义 * 对贫血的影响可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加
10、EPO剂量来解决 Seminars Dial 2006;17:288 透析患者降压药物的选择阻滞剂 阻滞剂的疗效：（1）防止猝死，增加存活率 阻滞剂改善血透患者的存活率，但只有8.5 血透患者用 阻滞剂治疗 Kidney Int 2002;62:1784 透析患者降压药物的选择阻滞剂 阻滞剂的疗效：（2）改善左心功能 *达利全使扩张性心肌病的血透病人左心室功能改善， 2年达利全组的死亡率为51.7，安慰剂组为73.2； 达利全组心血管死亡率（293.）和住院率（34.5）明 显低于安慰剂组（67.9和58.9） J Am Coll Cardiol 2003;41:1438 透析患者降压药物的选
11、择阻滞剂 阻滞剂的疗效：（3）改善室性心律失常 达利全（50mg/d）明显减少、级 (Lowns 分类)血透病人室性心律失常的发生率 Cardiologia 1998;43:597 透析患者降压药物的选择阻滞剂 透析病人 阻滞剂的应用 * 倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量， 血透患者常选用 * 阿替洛尔主要以原形经肾排泄，血透病人该药半 衰期明显延长，应减少剂量并延长给药间期： 50mg，3次/周，透后给药能有效控制血压 Kidney Int 1999;55:1528 透析患者降压药物的选择阻滞剂 阻滞剂的安全性：增加高钾血症 * 主要见于非选择性 阻滞剂，1 选择性阻滞剂 无此作
12、用 * 体力活动促发高钾血症，空腹时多见（胰岛素 肾上腺素能受体敏感性 ） Kidney Int 1993;43:212 Nephron 2002;91:222 阻滞剂导致ESRD患者的高钾血症 非选择性阻断受体 可能引起高钾 选择性1 受体阻滞 不引起高钾 1加非选择性1受体阻断 不引起高钾 1 受体1 受体 2 受体 K+ 常用阻滞剂的分类 非选择性(1+2)阻滞 Group oxprenolol Group 心得安 propranolol Group pindolol Group 施太可 sotalol 塞吗心胺 timolol nadolol 1选择性阻滞剂 Group acebuto
13、lol Group 氨酰心胺 atenolol 博苏 bisoprolol 倍他乐克 metoprolol 倍美多心胺 betaxolol 非选择性 阻滞阻滞 Group 柳胺苄心胺 labetalol 达利全 carvedilol 透析患者降压药物的选择钙通道阻滞剂 CCB降低ESRD的死亡率 * CCB使ESRD总死亡率降低21，心血管死亡率降低26 * CAPD患者服用尼群地平时残余肾（Ccr）降低较非尼群地 平治疗组明显(3.13.1ml/min/year vs 1.02.2 ml/min/year)。糖尿病接受CAPD者上述作用更明显 Kidney Int 2002;62:639 K
14、idney Int 2002;61:2157 透析患者降压药物的选择其他药物 * 敏乐血定是非常强的血管扩张剂，可用于治疗严 重高血压。需与阻滞剂合用以防止心动过速， 有潴钠副反应 * 服药顺应性差的患者可用经皮吸收的可乐宁贴剂 （每周更换1次） Int J Artif Organs 2002;25:1061 小 结 * 控制高血压是维持性透析病人的重要目标 * 无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素 * 由于血透病人是心血管病的高危人群，推荐ACEI、 ARB和阻滞剂作为第一线降压药 * CCB也可能降低透析病人的总死亡率和心血管死亡率 * 多数透析病人需要联合应用降压药物以控制高血压 谢 谢
