2015年版GOLD指南更新

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1、2015版GOLD指南更新 GOLD简介 GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性 肺病全球倡议”； 2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指 导全球有关COPD诊疗的依据； GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对 GOLD治疗策略进行修订； GOLD简介 每5年修订一次； 2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一 次较大的修订； 每年有更新； GOLD2011版修订内容较大； p 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新； p 并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症； GOLD于2

2、013年、2014年、2015年再次更新； 2011GOLD关于慢阻肺定义的更新 2006版GOLD 慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴 有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患 者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不 完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称 进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异 常炎症反应相关 2011版GOLD 慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为 持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发 展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢 性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整 体疾病的严重程度 l 新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的

3、“不完 全可逆性气流受限” l “持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰 提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。 慢阻肺综合评估 （C） 高危 较少症状 （D） 高危 较多症状 （A） 低危 较少症状 （B） 低危 较多症状 4 3 2 1 2 1 0 （气流受限的GOLD分类） 风险 风险 （急性加重病史） 2014 GOLD 评估风险时，选 择GOLD分级或 急性加重病史最 高风险（因病情 加重住院1次 考虑为高风险） CAT 10 mMRC 1 患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQ A低风险、症状较少GOLD1-210-11 C高风

4、险、症状较少GOLD3-420-11 慢阻肺稳定期药物治疗 患者推荐首选备选其他可选 A SAMA 或SABA LAMA或LABA 或SABA+SAMA 茶碱 B LAMA 或LABA LAMA+LABA SABA+/SAMA 茶碱 C LAMA 或ICS+LABA LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂剂 或LABA+PDE4抑制剂剂 PDE4抑制剂剂 SABA+/SAMA 茶碱 D LAMA 和/或ICS+LABA ICS+LABA+LAMA 或ICS+LABA+PDE4抑制剂剂 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂剂 羧羧甲司坦 SABA+/SAMA 茶碱 2014

5、GOLD 常用慢阻肺支气管舒张剂 SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵 SABA：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特） LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华） LABA：长效2受体激动剂 ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德 福莫特罗） 慢阻肺稳定期药物治疗 分级基本治疗推荐取决于当地指南 A 戒烟 （可包含药物治疗 ） 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 B，C，D 戒烟 （可包含药物治疗 ） 肺康复 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 2015版G

6、OLD更新说明 2015年在GOLD2014修订版的基础上再次 进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公 布。 该更新主要参考了从2014年1月1日至 2014年12月31日发布在PubMED上发表的 文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（ 2015更新版）产生了重要影响。 GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订 版的框架和中心内容。 2015版GOLD更新说明 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新 有关慢阻肺其他问题的更新 2015版GOLD更新说明 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）： 在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。

7、2014年 GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的 内容。 GOLD 2015 2015版GOLD更新说明 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）： 一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的 急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮 喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除 标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。 GOLD 2015 哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义 哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎 症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的 喘息、气促

8、、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变 的气流受限。 GINA 2014 哮喘 ACOS 哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义 慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气 流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害 颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和 合并症导致不同患者的疾病严重度不同。 GOLD 2015 ACOSCOPD 哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义 ACOS - 临床应用的一种描述 ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与慢阻 肺相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定 义为同时具备哮喘和慢阻肺特征的疾病。 GINA & GOLD ACOSCOPD

9、 哮喘 特点：如存在则提示哮喘慢阻肺 起病年龄20岁以前40岁以后 症状特点 l 随着不同分钟、小时或天发生变化 l 易在夜晚或晨起时恶化 l 可有运动，包括大笑在内的情绪波动， 暴露于灰尘或其他过敏原诱发 l 尽管治疗症状仍持续 l 病症虽然时好时坏，但每日总有症状， 且气促的特征为劳力性气促 l 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与 促发因素无关 肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或PEF） 持续的气流受限（FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状 呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征 肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性 症状间歇

10、期的肺功能持续气流受限 既往家族史 反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮 喘家族史和/或对有害物质的暴露史 时相 治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求 高。 胸部X线常有过度充气和其他慢阻肺的改变 急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。 典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞 诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征 进行肺功能测定 变量哮喘慢阻肺ACOS 正常FEV1/FVC BD使用前 或后 可存在不存在不存在 （除非存在其他慢性气流受 限的证据） BD使用后FEV1/FVC 12% & 400ml 更高几率为哮喘慢阻肺不

11、常见 但也要考虑ACOS 可存在 慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS） 呼吸症状患者的分布诊断 Step1：病人患有慢性气道疾病吗？ Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？ Step3：肺功能测定 Step4：开始初始治疗 Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话） 提示慢性气道疾病的特征包括 慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染 以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史 曾使用吸入药物治疗史 吸烟史 职业危害暴露史 收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目 考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS 提示哮喘特征，不应在家使用

12、ICS的情况下使用LABA 提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICS ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等 2015版GOLD更新说明 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新 有关慢阻肺其他问题的更新 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 1.维生素D 目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影 响。 Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生 素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生 活治疗、病死率均无显著影响。 Lehouck A，et，Ann Intern Med，2012

13、,156（2）：105-114 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 2.他汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改 善血管内皮功能，近年来受到了重视。 STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研 究（45个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36个 月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入 2015年GOLD指南中。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 3.西地那非 一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动 脉高压的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）联合康复治疗3个月， 对慢阻肺患者活动耐量无

14、显著影响，这一阴性结果也被写入2015年 GOLD指南中。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使 用，推荐在C级和D级患者使用。 2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急 性加重。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM研究），重度慢阻肺 患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合 吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降 （FEV1谷值在18周时下降38ml，

15、在52周时下降43ml），但是并不增加 急性加重风险。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用 2015年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表 在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显 降低慢阻肺急性加重频率。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 6.无创机械通气 2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血 症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年GOLD指南 指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。 关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新 7.支气管镜下肺减容技术 目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风 险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除了 临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。 2015版GOLD更新说明 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳