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1、L O G O 合贝爽在急危重症 患者中的临床应用 Contents 合贝爽注射剂在房颤中的应用 1 合贝爽注射剂在高血压急症中的应用 2 合贝爽注射剂在不稳定心绞痛中的应用 3 合贝爽注射剂的临床特点 4 19681968年年 19741974年年 19891989年年 19991999年年 NORDILNORDIL STUDYSTUDY 20022002年年 DILTAZIMDILTAZIM 合心爽合心爽 心血管疾病治疗领域的里程碑心血管疾病治疗领域的里程碑 地尔硫卓地尔硫卓 实验室研究实验室研究 HerbesserHerbesser 日本上市日本上市 Herbesser- Herbess
2、er- InjectionInjection 日本上市日本上市 合贝爽合贝爽9090 缓释胶囊缓释胶囊 中国上市中国上市 北欧（北欧（1088110881例）例） 合贝爽研究发表合贝爽研究发表 田边制药向全球药典提供质量标准 中国药典 2000、2005版地尔硫卓的质量标 准为田边制药提供。 N S O CH2CH2N(CH3)2 O CH3 O H H OMe 地尔硫卓（合贝爽） 合贝爽注射剂的临床应用 降低心率平稳降压 保护心肌的钙拮抗剂 合贝爽 有效、快速降低心率 控制血压，不减少 冠脉、脑、肾的血流 治疗UAP 合贝爽注射剂在房颤中的应用 降低心率平稳降压 保护心肌的钙拮抗剂 合贝爽
3、有效、快速降低心率 控制血压，不减少 冠脉、脑、肾的血流 治疗UAP 房颤的治疗原则 vAF治疗的目的 控制心率基本措施 纠正心律紊乱选择性措施 预防血栓栓塞必要措施 v主要需判断选择室率控制还是节律控制 v如开始选择的方案不成功则转为另一个方案 v不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗 凝预防血栓的问题 药物控制心室率静脉用药 药物推荐强度证据级别主要副作用 无旁道时的心率控制 阻滞剂 钙拮抗剂 I类 I类 C B BP, 传导阻滞HR, HF, 哮 喘 BP,传导阻滞HR, HF, 无旁道时的心率控制 胺碘酮 IIa类C BP，肺毒性，甲低，甲亢， 视神经炎，角膜色素沉着， 窦缓，华法林相
4、互作用 合并心力衰竭 洋地黄类 胺碘酮 I类 IIa类 B C 地高辛中毒，传导阻滞， HR同上 药物控制心室率口服用药 药物 推荐 强度 证据 级别 主要副作用 室 率 控 制 地尔硫卓I类BBP, 传导阻滞, HF 维拉 帕米 I类BBP, 传导阻滞, HF,地高辛相互作用 倍他 乐克 I类CBP, 传导阻滞HR, HF, 哮喘 心得安I类CBP, 传导阻滞HR, HF, 哮喘 合并心 衰，无 旁道 洋地 黄类 I类C地高辛中毒，传导阻滞，HR 胺碘酮IIb 类 C BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎， 角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用 ACC/AHA/ESC2006年房颤指 南指出，钙
5、通道阻滞剂是唯一被证 明能够改善生活质量和运动耐量的 房颤治疗药物，其中地尔硫卓为IB 类推荐。地尔硫卓起效迅速，对于 应激或运动时心室率控制优于地高 辛，特别适宜于初发房颤心室率的 控制。对于有阻塞性肺病或支气管 哮喘的患者，选用钙通道阻滞剂较 选用受体阻滞剂更为合理。 首都医科大学北京安贞医院 马长生 教授 China Medical Tribune.2008.6.19 聚焦房颤的药物治疗 控制心室率的常用药物 v地尔硫卓（合贝爽） v维拉帕米 v受体阻滞剂 v洋地黄类 药物控制心室率用药趋势回顾 v以往用于控制心室率的药物更多的是基于临床实 践的习惯而不是科学依据 v初期最常用洋地黄控制
6、室率 v19801996年，应用地高辛、-R控制室率减少 ，应用非二氢吡啶类CCB增加 v逐渐认识：满意控制静息心室率的药物不一定是 控制运动状态心室率的满意药物 v一些药物具有改善运动耐受性的优势 钙拮抗剂 地尔硫卓 vs 维拉帕米 地尔硫卓抗心律失常机制 属于IV类抗心律失常药物； 主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连， 对L型钙通道参与的心律失常有效； 减慢窦房结和房室结的传导； 延缓房室结有效不应期； 对APD或者QT间期无影响。 中华心血管病杂志2001年6月29卷6期 地尔硫卓vs维拉帕米 v均为控制房颤心室率的有效药物 v活动或静息时心率均能控制 v起效时间均为数分钟 v均可提高
7、生活质量和运动耐量 v直接对照研究，两者疗效相当 v慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉 帕米的负性肌力 作用更明显 v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期 应用，优于受体阻滞剂 十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾 钙拮抗剂 地尔硫卓 vs 受体阻滞剂 地尔硫卓 VS 受体阻滞剂 受体阻滞剂 v尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效， 但控制静息态心率仅部分药物有效 v剂量过大可导致运动耐量下降 v受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高 的情况下室率控制 v心衰急性期及低血压状态时慎用 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 CCB及-R均用于房颤室率控制，但没有进行直接 比较 随机
8、、双盲、前瞻性研究 入选标准： 房颤患者，室率120次/分，SBP95mmHg患者 Demircan. EMJ.2005:411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 方法： p 随机双盲 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg） p 用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压， 评价治疗效果 p 评价标准：心室率0.05 v地尔硫卓组无心功能恶化,美托洛尔组1 例心功能 恶化 v静脉注射地尔硫卓和美托洛尔均能有效地控制老 年中重度心功能衰竭患者的房颤快速心室率,且 相对安全。 v高血压、快速房颤伴发的心功能不全（舒张功能 不全）患者仍可考虑应
9、用 L O G O 地尔硫卓控制心室率应用剂量 不同维持剂量地尔硫卓控制房颤/房扑心室率的有效性和安全性 84例房颤或房扑患者接受地尔硫卓静脉注射20mg，2min注 入后，观察15分钟，如15min未达到预期效果，再追加25mg 静注，以后以5, 10, 和15 mg/h递增剂量持续静注10h v94% (79 of 84) 患者负荷量后心室率较基线时降低 20% 或 转复窦律 或心率 级的患者气促症状缓解 v心率下降的幅度决定了症状改善的程度 不同给药方式地尔硫卓对房颤心室率的控制 结论： 合贝爽注射剂在高血压急症中的应用 降低心率平稳降压 保护心肌的钙拮抗剂 合贝爽 有效、快速降低心率
10、控制血压，不减少 冠脉、脑、肾的血流 治疗UAP 高血压急症 q与血压急速升高有关的一些术语：高血压脑病、高血压 危象、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压、高血 压急症等 q不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于描 述血压升高的危急程度并指导治疗 q美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会（ JNC）将其分为高血压急症、高血压次急症 q 高血压急症:收缩压或舒张压急剧增高（SBP200 mmHg， DBP120130 mmHg）同时伴有中枢神经系统、心脏或肾 脏等靶器官的急性衰竭。 q 当DBP高于140150 mmHg和/或 SBP高于220 mmHg时，无 论有无症状亦应视
11、为高血压急症。 q 属急、危重症，需要在严密监测下通过静脉注射给药的方 法使血压立即降低。 q 发病率12左右。 高血压急症 降压治疗的关注点 v急性期 血压水平 降压的步距 组织灌注水平 v慢性期 降压效果 额外的脏器保护作用 高血压急症的治疗原则 降低血压: 初期目标是数分钟2小 时之内将平均动脉压降 低25%，然后在26小时 以内再缓慢地降到 160/100mmHg。 保护靶器官: 为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血 。不将血压直接将 到正常水平。 治疗药物: 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药。 2005年中国高血压防治指南中明确指出 地尔硫卓作为高血压急症静
12、脉注射药物 高血压急症处理原则 急性冠脉综合征： v治疗紧急度1h v血压目标：降至正常 硝酸甘油、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、 非诺多泮、尼卡地平 高血压急症处理原则 主动脉夹层： v紧急度1030min（ 平均20min内） v目标血压180/105 mm Hg) 。否则积极地降血压可能降低 脑灌流； vJNC ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病 人情况稳定前或好转前， BP控制在中间水平 160/100mmHg v降压治疗要平稳，血压不易降得太快，要使24小 时内血压的“波峰”和“波谷”接近 脑出血病人的脑循环改变 Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供 合贝爽注射剂对颅内压变
13、化影响较小 对象：实施外科血肿摘除术患者35例 药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例 方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较 Neurological Research 16:97-99(1994) 脑脑 脑脑 注射用合贝爽的优势 q地尔硫卓降低血压的同时： 心搏出量和正常心率一般无变化 不但不降低反而增加肾脏血流量 不影响其他主要生命脏器血流 q优异的降低外周血管阻力作用 外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的 决定因素 q地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物 1.高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫 2. 恶性高血压合并 4.严重高血压伴有 a.急性心肌梗死 a.夹层动脉瘤 b.不稳定心绞痛b.术后血压高心率快 c.急性肾功能衰竭c.颅脑
