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1、血气分析在临床实践中的应用 如何学习掌握酸碱平衡 徐州市肿瘤医院 徐州市第三人民医院麻醉科 朱珊珊 1 一、血气分析的基础理论 2 血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压 、二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列 指标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以 及组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。 常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧 和缺氧程度等。 3 人体为了能正常地进行生理活动，血液的 氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为 了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依 靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态 平衡。 如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起 血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱
2、平衡 发生紊乱，这就叫酸碱失衡。 4 酸与碱及体液中酸碱的来源 酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接 受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是 体液H+ 的平衡 酸H+ 碱 HClCl- H2CO3HCO3- HPrPr- H2OOH+ NH4+NH3 5 体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸 代谢酸主要包括两类 q碳酸（H2CO3)： 糖 蛋白质CO2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调 6 q非碳酸： 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代谢 蛋白质 乳酸 肾排出 丙酮酸 代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调 体内碱的产生： 食物有机酸根+ Na+、K+
3、HCO3- 碱性盐 7 酸碱平衡的调节方式酸碱平衡的调节方式 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通 过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形 式，将pH值维持在一个狭窄的生理范围内。 8 酸碱平衡的调节方式 体内缓冲系统 q碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+强碱 HCO3- 肾 q血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织HHbO2供氧缓冲H2CO3 能力强的 HHb/BHb q磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内 q不可挥发性酸缓冲 9 肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸
4、深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出 肾脏对酸碱平衡的调节 q肾小管分泌H+和重吸收HCO3- q肾小管制造NH3并排泄NH4 c. H+-Na+交换与K+-Na+交换竞争性抑制 p离子交换的酸碱平衡调节 10 二、血气分析的适应证 11 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态 各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者 急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者 急诊病人的快速评估 脐动脉血评估新生儿窒息 12 血气分析标本的采集： u 用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，小 婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动脉穿 刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采取动脉
5、 化毛细血管的血亦可。 u 采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防止 空气气泡进入。从采血到送检不宜超过20分钟，以免血细胞 代谢耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即测定，应 将血气标本保存在冰箱内，但不能超过2小时。 13 三、如何解读血气分析结果 14 血气分析化验单主要项目 pH(血液)7.357.45 标准碳酸氢根浓度HCO3- 离子钙Ca2+1.11.34mmol/L 红细胞压积HCT0.350.51L/L 二氧化碳分压PCO23545mmHg 氧分压PO283108mmHg 氧饱和度SO2(%)% 碱剩余-细胞外液BE-ECF-3+3mmol/L 碱剩余-血液
6、BE-B-3+3mmol/L 碳酸氢根浓度HCO3-2227mmol/L 钾K+3.55.5mmol/L 钠Na+135145mmol/L 15 小儿动静脉血气分析正常值 项目 新生儿 动脉血气 2岁 4岁 成人 学龄前成人静 脉血气 PH 7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.4 7.337.42 PaO2 mmHg 6090 80100 80100 80100 423 Paco2 mmHg 3035 3035 3545 3545 4546 SaO2 % 9096 9598 9598 9598 75 CaO2 m1/dL 1922 1920 1920 1920 1
7、516 AB mmo1/L 2022 2022 2224 2227 2227 BE mmo1/L -6+2 -6+2 -4+2 -3+3 -2+2 注1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向； 呼吸频率快Paco2较低；肺泡未完全充气 功能不完善PaO2较低。 注2 动静脉血气中PH、BE和AB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。 16 酸碱失常类型 分类名称 代谢性参数 BE HCO3- 呼吸性参数 PaCO2 pH 单 纯 型 代酸 代碱 呼酸 呼碱 (代偿) (代偿) (代偿) (代偿) 正常或偏酸 正常或偏碱 正常或偏酸 正常或偏碱 复 合 型 二 重 代酸+呼酸 代酸+
8、呼碱 代碱+呼酸 代碱+呼碱 代酸+代碱 (AG) 三 重 代酸+代碱+呼酸 代酸+代碱+呼碱 (AG) (AG) 17 酸碱平衡的灵魂 Henderson-Hasselbalch公式： pH=pK+ log PaCO2(mmHg) 0.03=mmol/L 7.40=6.1+log HCO3- PCO2 24 12 20 1 18 首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误： 如果报告单上pH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符 合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式 ，否则其中至少有一项是错误的。 pH与H+对照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.
9、1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 血气分析步骤 19 诊断三要素 酸血症（7.45） pH HCO3- PaCO2 27 mmol/L 代碱 21 mmol/L 代酸 45 mmHg 呼酸 20 pH= HCO3- PaCO2 (1) pH：酸、碱血症 (2) HCO3-、PaCO2变量关系 反向：复合型 同向：单纯型或复合型 （pH倾向性） (3) 代偿：代偿速率、幅度与限度 血气分析步骤 21 pH的倾向性 随着原发分量的改变而改变 pH= pH= HCO3- PaCO2 （代酸） （代偿） （pH7
10、.40） HCO3- PaCO2 （代偿） （呼酸） （pH7.40） 22 代偿的速率、幅度与限度 23 代偿需要时间：“肺快肾慢” 代偿有其“限度”，代偿不会 “过度” 呼酸、呼碱-代谢代偿 HCO3- 1050 mmol/L BE 15 mmol/L 代酸 -呼吸代偿 PaCO2 1520 mmHg 代碱 -呼吸代偿 PaCO2 55 mmHg 代偿的速率、幅度与限度 24 （三）根据电解质结果推断酸碱失衡 K+：如，酸中毒；如，碱中毒。 Cl-：如，高血氯性代酸或代偿性呼碱 ；如，代碱或代偿性呼酸。 阴离子间隙（anion gap， AG） 25 阴离子间隙（anion gap, AG
11、）： 概念：未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA） 之差。 计算公式： AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) 正常值 ：8 16 mmol/L 低白蛋白血症：白蛋白每降低10g/L，AG正常值相 应下降2.5 mmol/L 26 HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = CO2 + H2O 每增加一个A-, 相应地减少一个HCO3- AG = HCO3- 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 升高最常见的原因是体内存在过多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根 及硫酸根等。当UA堆积，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。 27 潜在H
12、CO3- =实测HCO3- + AG 潜在HCO3- 实测HCO3- AG 正常AG实测AG pp潜在潜在 HCO3- HCO3- ：指排除并存在的高：指排除并存在的高AGAG代酸对代酸对HCO3- HCO3- 的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的HCO3-HCO3-28 如果存在代谢性酸中毒，则需计算AG 如果AG升高，则评价 AG升高与 HCO3- 降低的关系 AG= 实测AG-12， 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 27, 并存代谢性碱中毒 29 临床上AG增高常见： 乳酸性酸中毒（心脏骤 停，低氧血症） 酮症酸中毒（糖尿病 、饥饿） 肾功能不全 外源性有机酸摄入（ 水杨酸）
13、处理原则：改善通气及 循环 临床上AG正常常见： 腹泻、肠瘘、胰胆瘘 及应用过多的高氯性 药物，如氯化钙、氯 化镁等。 处理原则：补充碱性药 物 30 四、病例分析 31 病例1 患者，女，62岁，外伤致开放性血气胸，病史16小时。 pH= 7.22 PaCO2 = 54 mmHg BE = -5.0 mmol/L 提示： 酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 32 病例2 患者，男，40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽 搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门梗 阻。 pH= 7.52 PaCO2 = 70 mmHg BE = 30 mmol/L 提示： 碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸
14、性酸中毒 33 病例3 患者，女，10岁，呼吸困难4天入院。临床诊 断：多发性脊神经根炎。 pH= 7.31 PaCO2 = 70 mmHg BE= 8.9 mmol/L 提示： （1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高CO2血症 （2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 34 病例4 患者，男，42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院 ，诊断：急性肠梗阻。患者血压92/80mmHg,脉弱细，呼 吸深快。 pH= 7.31 PaCO2 = 30 mmHg BE = -10 mmol/L 提示： 酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症 35 病例5 患者，男，22岁，既往有DM病史，两天前因严重的上 呼吸道感染入院. pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/
