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1、磺达肝癸钠的循证与NSTE- ACS 2011ESC指南推荐 欧洲心脏病协会于2011年ESC大会上颁 布了最新的NSTE ACS指南，并在 European Heart Journal进行发表 所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基 础上加用抗凝药物（I级推荐，A类证据） 单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成 血栓形成机制 血凝块 血小板聚集血小板凝块 凝血酶 纤维蛋白 初级 次级 聚集 凝结 AMI闭塞性血栓的组成 91例透壁心肌梗死患者的尸解资料 血小板血栓 15% (14 of 91) 以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91) 以纤维蛋白和红细
2、胞为主的混合血栓 80% (73 of 91) K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551. 法国一项针对急性心肌梗塞患者 PCI术前使用抗凝药物的研究 Francois Schiele,et al.Circulation. 20
3、09;120:S951-S952. spo.escardio.org/eslides/view 未抗凝组n=270 磺达肝癸钠,n=299 Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.事件包括(死亡,再梗,脑卒中,严重出血) 急性心肌梗塞患者术前使用磺达肝癸钠,安全有效 Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952. spo.escardio.org/eslides/view 磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面 具有最佳的疗效-安全性（I级推荐，
4、A类证据） 当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg， 每天两次）（I级推荐，B类证据） 磺达肝癸钠的循证依据-OASIS 5 磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 的随机对照试验(n=20,078) ，显示了 磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗、顽固性心肌缺血事件中的非劣性 磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17% OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76 OASIS 5 PCI患者亚组 PCI患者第9天事件与整体研究结果一致 OASIS 5 Investigators. N Engl J
5、 Med 2006;354:1464-76 p0.001 1.2 5.0 5.1 8.6 1.2 5.1 2.3 9.3 0 2 4 6 8 10 12 死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞 /RI 事件率 (%) 第9天临床事件 依诺诺肝素 (n=3104)磺达肝癸钠钠 (n=3135) 对肾功能不全患者,固定剂量的磺达肝癸钠 出血风险小于调整剂量的依诺肝素 大出血 406080100120140 0.020.040.060.080.10 依诺肝素 (依照肾功能调整剂量) 磺达肝癸钠 (所有患者均为2.5mgQD) GFR mL/min/1.73 m2 Fox KAA. Ann Int Med
6、2007;147:304-310 磺达肝癸钠对肌酐清除率 60 生物标记物升高 ECG 改变 由于临床病情不稳定，需要紧 急冠脉造影(120 min)的不纳 入。 PCI术中辅加治疗 双盲 登记 *ACT 监控符合当前指南 拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI JAMA.2010;304(12):E1-E11 基线特征 标准剂量标准剂量UFHUFH N=1002N=1002 低剂量低剂量UFHUFH N=1024N=1024 年龄 (岁)65.565.3 男 (%)68.567.3 糖尿病 (%)27.926.1 ECG 改变 (%)74.675.3 肌钙蛋白 I 或 T的升高 (%)78.8
7、81.3 阿司匹林 (%)96.195.4 氯吡格雷 (%)96.394.6 GP IIb/IIIa 的应用(%)26.425.8 股动脉穿刺(%)62.464.2 支架放置(%)94.093.7 JAMA.2010;304(12):E1-E11 时间，中位数(IQR) 标准剂量UFH N=1002 低剂量UFH N=1024 症状出现距PCI术时间（小时）27 (16-42)28 (17-43) 最后一次使用磺达肝癸钠 距PCI术（小时） 4:07 (2:43-14:20)4:26 (2:45-14:44) 磺达肝癸钠应用时间（天）3 (2-5)3 (2-5) 住院时间（天）4 (3-7)4
8、 (3-7) JAMA.2010;304(12):E1-E11 48 小时的主要终点 标准剂量标准剂量 UFH UFH (n=1002)(n=1002) 低剂量低剂量 UFH UFH (n=1024)(n=1024) OROR95% CI95% CI P P PCI围手术期 大出血,小 出血和血管通路并发症5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 组成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.730.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.040.04 主要血管通道通路 并发症4.3%3.2%0.740.47-1.180.210.21 JAMA
9、.2010;304(12):E1-E11 30 天时次要终点 标准剂量 UFH (n=1002) 低剂量 UFH (n=1024) OR95% CIP PCI围手术期 大出血， 死 亡, 心梗, 靶血管血运重建 3.9%5.8%1.511.00-2.280.05 死亡, 心梗, 靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78 心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08 靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9 支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11 导管血栓0.1%0.5%*4.
10、910.57-42.10.15 * One event occurred during coronary angiography after randomization JAMA.2010;304(12):E1-E11 与 OASIS 5 大出血事件发生率比较 (PCI后48 h ) 大出血发发生率 (95% CI) OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠钠 大出血发发生率 OASIS 5 PCI 依诺诺肝素 大出血发发生率 FUTURA 标标准剂剂量UFH 1.1% (0.6-2.1) 1.5%3.6% FUTURA 低剂剂量UFH 1.2% (0.6-2.2) 标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸钠不
11、会增加围PCI大出血的 发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。 JAMA.2010;304(12):E1-E11 FUTURA研究的意义 SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期 间交叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达 肝癸钠治疗的ACS患者可以安全地在PCI术中使用普通肝素 ，不增加出血风险 2010年ESC指南提出LMWH与UFH应避免在PCI手术期间交 叉使用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用 标准剂量的普通肝素得到指南的推荐 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大 程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性 总结
12、 所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加 用抗凝药物（I级推荐，A类证据） 磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面 具有最佳的疗效-安全性（I级推荐，A类证据） 当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg， 每天两次）（I级推荐，B类证据） 在实施PCI时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝 癸钠的话，应当给予单次负荷剂量的普通肝素（85 IU/kg，根据活化凝血时间ACT来调整或在联合应用 血小板糖蛋白（GP） IIb/IIa受体抑制剂的情况下给予 60 IU/kg普通肝素）（I级推荐，B类证据） 2011 NSTEMI ACS ESC GUIDELINE
