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1、第九章 风湿性疾病 学习目的要求 （一）掌握风湿性疾病的定义及其抗风湿药物的种类和应用原则 （二）熟悉风湿性疾病的诊断方法（病史采集、体格检查及实验室检查） （三）了解风湿性疾病的分类、发展史。 （一）概述 定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织， 如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾 病。其原因可以是感染性、免疫性、代谢性、 内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿 瘤性等。它可以是周身性或系统性的，也可以 是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神 性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性 结缔组织病，是风湿性疾病的重要组成部分， 但风湿病不仅限于弥漫性结缔组织病。 弥漫性结缔组织病简称
2、结缔组织病 （connective tissue disease ,CTD）是风湿 性疾病中的一大类。 结缔组织病特点 除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点 ： 1.属自身免疫病 曾称胶原病。自身免疫性疾病有器官特异 性（如慢性甲状腺炎，1型糖尿病等）和非器官特异性两大 类。CTD属非器官特异性自身免疫性疾病，自身免疫性是 CTD的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指淋巴 细胞丧失了对自身组织的（抗原）的耐受性，以至于淋巴 细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织损伤。引起自身 免疫性反应的可能因素如下：1）病原体：沙门菌、志贺 菌、耶尔森菌入侵HLA-B27阳性者后
3、不仅引发感染，同时 因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它 们通过相同的氨基酸 序列出现分子模拟交叉反应而引起脊 柱关节病。有如EB病毒、腺病毒可抑制细胞凋亡产物的清 除。诱发自身免疫性疾病。 2）遗传因素：通过流行病学可以证明许多常 见的风湿病，如强直性脊柱炎，系统性红斑狼 疮，类风湿性关节炎等均有不同程度的遗传倾 向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病 与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关 的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病 及影响疾病的严重性。3）隐藏的细胞表位被 暴露而成为新的自身抗原。4）性激素 5）其 他：如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症
4、的病理改变为基 础。 3.病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4.异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表 现和预后差异甚大。 5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系 统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到 良好预后。 （二）风湿性疾病的范畴和分类 11.1.1 1.弥漫性结缔组织 病类风湿性关节炎 红斑狼疮 硬皮病 重 叠综合症 2.脊柱关节病强直性脊柱炎 Reiter综合症 银屑性关 节炎 未分化脊柱关节病等 3.退行性变骨关节炎（原发性，继发性） 4.与代谢和内分泌相关等风湿病痛风 假性痛风 马方综合症 免疫缺陷病 5.和感染相关的风湿病反应性
5、关节炎 风湿热等 6.肿瘤相关的风湿病A原发性（滑膜瘤，滑膜肉瘤等）B继发 性（多发性骨髓瘤、转移瘤等） 7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变（周围 神经受压、神经根受压等）雷诺病等 8. 8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、 弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 9.非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰 痛、其他痛综合症（如精神性风湿病） 等 10.其他有关节症状的疾病周围性风湿病、间歇性关节积液、药物 相关的风湿综合症、慢性活动性肝炎 等。 发展史 风湿病是一种常见病，但其中有些疾病相对少 见。据我国不同地区流行病学的调查：类风湿关 节炎患病率为0.32-0.36%
6、，强直性脊柱炎约为 0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干 燥综合症约为0.3%，骨关节炎在50岁以上者可达 50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已 能被青霉素有效的控制，与之相关的风湿热已明 显减少，这说明风湿病病谱也随时代不同而改 变。 （三）病理 风湿病的病理改变有炎症反应及非炎症反应病变 ，不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损 最突出的部位），如下表所示，由此而构成其特 异的临床表现。炎症性反应除痛风性关节炎是因 为尿酸盐结晶所导致外，其余大部分因免疫反应 引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、 巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿 病的另一常见的共同病
7、理改变，亦以血管壁炎症 为主，造成管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器 官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表 现与此有关。 风湿性疾病的病理特点 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 OA关节软骨病变 SSc皮下纤维组织 病变 RA 滑膜炎 AS附着点炎 SS唾液腺炎 泪腺炎 PM/DM肌炎 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 SLE小血管炎 血管炎病不同大小的动、静脉炎 痛风关节腔炎症 SS干燥综合症 SSc 系统性硬化 PM/DM 多肌炎/皮肌炎 （四）病史采集和体格检查 风湿病是一个涉及多学科、多个系统的疾病，其 正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关 节及脊柱的体格检查。因为风湿病
8、可以分为以关 节损害为主的关节病，包括RA、OA等，另一类 是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括 SLE、血管炎、pSS等。详细询问关节病起病方 式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能 状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情 况也是必不可少的病史内容。体格检查除一般的 内科体格检查以外，必须做肌肉、关节、脊柱的 检查，包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、 关节畸形。关节脊柱功能等。 常见关节病变的特点 关节RAASOA痛风SLE 周围关节病有有有有有 起病 首发 缓 PIP、MCP 腕 缓 膝 、腰 、 踝 缓 膝、腰、 DIP 缓 第一跖趾关 节 缓 手关节或其 他部位 痛性质
9、持续，休息 后加重 休息后加重活动后加重痛剧烈 夜间痛 不定 肿性质软组织为 主 软组织为 主 骨性肥大红 肿 热 少见 畸形常见部分小部分少见偶见 演变 脊柱炎和（ 或）骶髂关 节 对称性多关 节炎 偶有 不对称下肢 大关节炎， 少关节炎 必有，功能 受损 负重关节症 状明显 腰椎增生 唇样厚 反复发作 无无 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现现 SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症 DM上眼睑红肿 ，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力 SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮
10、肤肿硬失去弹性 Wegene r肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉 炎 无脉，颈部、腹部血管杂音 贝赫切 特病 口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 实验室检查 （一）一般性检查 对风湿性疾病的确诊很有帮助。常规血象、尿 液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情的 分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数 量变化、尿蛋白都可能与CTD有关。而肝肾功 能又可为用药后 可能出现的损害和比较打下 基础。 特异性检查 包括关节积液、血清自身抗体和补体水平 1.关节镜和关节液的检查 关节镜示通过直视来观察关节腔表层结构的 变化，目前多应用于膝关节。本检查对于关节病的诊治和研究均有 一定作用，在某些情况下，
11、直视下可鉴别关节病的性质，活检的组 织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液 引流（化脓性关节炎），关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物， 滑膜的剔除等。抽取关节液检查主要是鉴别炎症性和非炎症性的关 节病变以及导致炎症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷酸炎 结晶和细菌的存在。因此所有抽得的关节积液都要 做白细胞的分 类与计数；非炎症性关节液的白细胞总数往往20000*106/L，中 性粒细胞达70%以上，化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更 高。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的，需要时可 作细菌格兰染色和培养。 2.自身抗体检测 对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是
12、CTD的早期诊断至为重要。现在 应用于风湿病学临床的主要抗体有 （1）抗核抗体（AHAs）：是抗细胞核内成分的抗体。因为细胞核包 含多种成分，所以AHAs其实是抗核内多种物质的抗体普。根据细胞 核内各种成分的理化特性和分布部位及其临床意义，将AHAs分成抗 DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体四大类。其中抗非组蛋白 抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水提取的可溶性抗原（ENA）抗 体，通常称抗ENA抗体。 AHAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能 性，但应多次或多个实验室检查证实为阳性。此外，正常老年人或其 他非结缔组织病患者，血清中可能存在滴滴度的AHAs。因此绝不能 只满足于AHAs阳性
13、，而应对阳性标本进行稀释测定。另外， AHAs 存在一个谱，对AHAs阳性患者，除了检测其滴度外，还应分清是哪 一类AHAs，不同成分的AHAs有其不同的临床意义，具有不同的诊断 特异性。 （2）类风湿因子（RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD ，但也见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄 生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜 炎等，某些肿瘤以及约5%的正常人群。因此RF的特异性较差，对RA诊断 有局限性，但在诊断明确的RA中，RA滴度可判断其活动性。 （3）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：对血管炎病尤其是 Wegener肉芽肿
14、的诊断和活动性的判定有帮助。中性粒细胞胞浆内含有多 种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶与血管炎病 相关密切。 （4）抗磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼 疮抗凝物、梅毒血清学试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉 血栓、习惯性自发性流产有关。 （5）抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身 抗体。抗核周因子（APF），抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基 质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白，其抗体AFA与APF、AKA均可出现在RA 的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人 工合成的CCP所测到的抗CCP
15、抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异 性。 自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但敏 感性、特异性有一定范围，而且检测的技术 也可引起假阳性或假阴性结果，因此临床的 判断仍是诊断的基础。不同的弥漫性结缔组 织病的自身抗体见下表。 病名ANA谱谱抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗 体谱谱 SLE 抗dsDNA抗组蛋白抗体， 抗Sm，抗SSA抗体 阳性少见 pSS抗SSA抗体，抗SSB抗体阳性少见 混合性结缔组织 病（MCTD） 抗RAP抗体 DM/DP抗合成酶抗体 SScACA(抗着丝点抗体)，抗 Scl-70抗体，抗核仁抗体 RAAPF,AKF,A FA,抗CCP 抗体 系统性坏死性 血管炎 Wegener肉芽 肿 显微镜下多血 管炎 变应性肉芽肿 血管炎 阳性 c-ANCA（PR3 ） P-ANCA(MPO) P-ANCA(MPO) 3.补体 测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎 的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应 引起或遗传性个别补体成分缺乏低下，在SLE时CH50的降低往往伴有 C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。 4.病理 活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗 的作用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮肾炎、血管炎不同病理表现对 应各种血管炎病等。 影像学 影像学在风湿病学中
