病历资料与护理病历书写

《病历资料与护理病历书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历资料与护理病历书写（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病历资料与护理 病历书写 产一科 常琳霞 护理资料的定义及内容 护理文书书写的重要性 护理文书书写基本规范 护理病历中常见问题 目 录 一 二 三 四 10/20/20152 一、护理资料的定义、分类、 目的及内容 10/20/20153 1.1 病历资料的定义 病历资料是医务人 员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 10/20/20154 1.2 病历资料的分类 客观病历资料：客观记载患者病情、检查、治疗等情 况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查同意书、手术同

2、意书、手术及麻醉记录单、病 理资料、护理记录及其他病历。 主观病历资料：记录医务人员对患者病情、治疗进行 分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨 论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会 诊意见、病程记录等。 10/20/20155 1.3 病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。 建立病人健康状况的基本资料。 为护理科研积累资料。 10/20/20156 1.4 病历资料内容 1. 一般资料： 内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、 民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、 医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系 人；本次入院的主要原因、入

3、院方式、医疗诊 断、收集资料的时间等。 10/20/20157 1.4 病历资料内容 2. 过去健康状况： 如患病史、住院史、家族史、手术及外 伤史、过敏史、婚育史等。 3. 生活状况和自理程度： 如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜 好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。 10/20/20158 1.4 病历资料内容 4. 护理体检： 包括生命体征、身高、体重、意识、 瞳孔、皮 肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、 肺、肝、肾等的主要阳性体征。 5. 心理社会状况： 如性格开朗或抑郁、多语或沉默，医学术语：情 绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度 ，对康复有无信心，对护理的要求，

4、希望达到的健康 状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲 友的关系、经济状况、工作环境等。 10/20/20159 1.5 资料采集方法 1. 观察： 护士用自己的 感官、知觉来获取 护理对象客观治疗 的过程。 10/20/201510 1.5 资料采集方法 2. 交谈： 护士与护理对象 交谈，是获取其主观 资料的主要方法。 10/20/201511 1.5 资料采集方法 3. 护理体格检查： 护士通过体格 检查的技能收集护 理对象有关身体状 况的客观资料。 10/20/201512 4. 查阅： 查阅有关资料 和文献 1.5 资料采集方法 10/20/201513 二、护理文书书写 的

5、重要性 10/20/201514 护理文书书写的重要性 u关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 u直接反映医护人员的医疗质量、服务水 平 u医疗费用药品报销的凭证 10/20/201515 三、护理病历书写基 本规范 10/20/201516 内 容 结 构 体温 单单 医嘱 单单 护护理 记录记录 单单 客观观、真实实、 准确、及时时、 规规范 10/20/201517 3.1 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及 其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转 入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物 过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列 在病历首页，以便查看。 10/20/201518 体温单记录

6、内容：包括患者姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病 案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、 体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出 入量、页码等。 3.1 体温单 一、书写内容 ： 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生 命体征绘制栏、特殊项目栏。 10/20/201519 3.1 体温单 1. 楣栏：包括患者姓 名、年龄、性别、科 别、床号、入院日 期、住院病历号 （或 病案号）。 2. 一般项目栏：日期、 住院天数、手术后天 数等。 二、书写要求： 10/20/201520 3.1 体温单 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日（如：201

7、0-10-26）。每页体温单的第1日 及跨月的第1日应填写月-日（如10-26），其余只 填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出 院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 10/20/201521 3.1 体温单 3. 生命体征绘制栏 4042之间的记录： 应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者 入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术 不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分 钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“ 死亡于x时x分

8、”的方式表述。 10/20/201522 3.1 体温单 体温、脉搏、呼吸的记录： 体温：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝 “”表示。每小格0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升” 二字用墨蓝色笔写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈 “”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。 脉搏：脉率用红点“”表示，心率用红圈“”表示，相邻的脉 搏和心率分别用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连 ，在两曲线之间用红笔斜线填满 呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在

9、相应的 栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的 呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。 10/20/201523 3.1 体温单 4. 特殊项目栏：包括血压、出入量、大便、体 重、身高等需要观察和记录的内容 血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据 患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压 （如：130/80）。单位：毫 米汞柱（mmHg）。 出入量：记录24小时出入总量，填入前一日栏内。不足 24小时按实际时数记录，记录方式为小时数：入量；小 时数：出量，入量18h：2500；出量18h:1500 10/

10、20/201524 3.1 体温单 小便：记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相 应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量 ，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示 大便次数：记录患者前24小时的大便次数，无大便记为 “0”，灌肠记为“E”,分子为灌肠后大便次数，如 “2/E”表示灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用 “*”表示 体重：新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等 原因不能测体重者按具体情况记录“卧床”或“平车” 10/20/201525 3.1 体温单 身高（cm）：新入院患者当日应测量身高并记录 药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写 “+”表示。

11、如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 特殊治疗：如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等， 由医师填写 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情 况等。 10/20/201526 3.2 医嘱单 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊 断下达治疗和护理工作的命令。 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医 师签名、护士签名。 10/20/201527 3.2 医嘱单 医 嘱 长长 期 医 嘱 临临 时时 医 嘱 备备 用 医 嘱 长长 期 备备 用 医 嘱 临临 时时 备备 用 医 嘱 有效时间 24 小时以

12、上， 注明停止时 间后失效 有效时间 24 小时以内， 一般仅执 行 一次 有效时间 24小 时以上，必要 时用，注明停 止时间 后失效 12小时内有 效，必要时 用，过期未 执行无效 10/20/201528 3.2 医嘱单 医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。 即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录 到医嘱记录单上。 10/20/201529 3.3 书写护理病历遵循的原则 1. 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。 2. 书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 （体温单绘制除外）。 3. 书写时每项记录字、行之间不得留有空格。 4. 书写应当使用中文和规范医学术语，

13、通用的外文 缩写。 5. 护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点正确。 10/20/201530 3.3 书写护理病历遵循的原则 6. 书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册 的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须 清楚地签署自己的全名，盖章无效。 7. 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护 理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。 8. 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作 ）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由法定代理人签字。 10/20/201531 3.3 书

14、写护理病历遵循的原则 9. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。 10. 书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用 自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大” 等。 11. 楣栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不 得有空项、漏项。 12. 日期和时间记录：北京时间24小时 如：01：00 13. 护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整 性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档 ）。 10/20/201532 四、护理病历中常见 问题 10/20/201533 4.1 体温单常见问题 漏项 血压、身高、体重、大小便等 漏划频次 漏填药物过敏 10/20/201534 4.2 医

15、嘱单常见问题 执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出 而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至 出现超医嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时 间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间 却一样。 10/20/201535 4.3 护理记录常见问题 1. 首次护理记录书写不完整 书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断； 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 10/20/201536 4.3 护理记录常见问题 2.

16、缺乏连续性、及时性、完整性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后 的班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的 护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“ 每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗” 术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕 返回病房。 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药 后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。 10/20/201537 4.3 护理记录常见问题 10/20/201538 4.3 护理记录常见问题 3. 记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由 于关键词句的书写错误，而导