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1、缺血性卒中诊疗规范与流 程 河北医科大学第三医院神经内科 刘俊艳 病历摘要一 nM/66岁，左利手，80kg； n主因言语不清、左侧肢体活动不利2.5小时到院 。 n既往HT病史17年，“脑梗死”病史1年,一直服 用ASP100mg治疗，否认DM。 n查体: Bp170/80 mmHg，完全性运动失语，左侧 中枢性面舌瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力2 级，左侧病理征阳性； nNIHSS评分19。 诊疗过程 n急检头颅CT(-) n血常规：血小板计数17109/l； n血凝检测：APTT、PT均正常 n随机血糖：6.7mmol/l n初步诊断： n急性脑梗死； n高血压病； 进一步诊疗计划？ n
2、降压治疗？ n脱水降颅压？ n口服抗栓药物？ n静脉溶栓？ 超早期血管再通 -缺血性卒中最有效治疗措施 l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注 l l 改善脑循环改善脑循环 l l 极早的二级预防极早的二级预防 溶栓 抗栓 t-PA 抗凝 ？ 抗血小板 静脉溶栓的依据 n年龄17， 48h内接受过过肝素治疗疗(APTT 超出正常范围围) F.血小板计计数低于100 x109 L，血糖180mmHg或舒张压张压 100mmHg H.妊娠 I不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 平扫CT B显示 或 除外 溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I
3、级推荐) 卒中接诊流程： 1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像、ECG及血液 学检查； 2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)； 3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)； 4. 用神经功能缺损量表评 估病情程度(级推荐) ； 5. 应进行血管病变检查( 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查 静脉溶栓前准备 该患者诊疗过程 n向家属交代病情并签 署知情同意书准备溶 栓 nr-tPA静脉溶栓: n0.6mg/kg体重，10mg 静静脉推注,余 40mg30分钟内静脉滴 注； n溶栓后24h复查CT(- ); n溶栓后神经系统症状 改善：NIHSS评分由 19
4、减至13 溶栓治疗过程中注意事项 n密切监测血压; n溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿; n最初24小时尽量避免: 1.中心静脉穿刺和动脉穿刺; 2.下鼻饲管 3.不使用阿司匹林或抗凝剂 溶栓后出血转化的治疗 n皮肤、粘膜及穿刺点： 压迫止血 n凝血功能检查/头颅CT n症状性ICH： o停用抗栓治疗药物(1级 推荐，C级证据) ； o新鲜冷冻血浆、冷沉淀 物、血小板； o血液科或神经外科会诊 ，手术需在凝血功能纠 正后进行。 n何时开始抗凝和抗血 小板治疗： 对需要抗栓治疗的患 者可于出血转化病情 稳定后710d开始抗 栓治疗；对于再发血 栓风险相对较低或全 身情况较差者，可用
5、抗血小板药物代替华 法林 该患者： 急性脑梗死、高血压病的诊断足够吗？ 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 性卒中 心源性卒中小动脉闭塞其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 危险因素 缺血性卒中诊治个体化依据 偏瘫、昏迷 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 非脑梗死 病理诊断 小动脉闭塞其他病因 病因诊断 病因不明 缺血性卒中的诊断内容 症状诊断 缺血性卒中治疗机制 血栓形成过程 抗栓治疗机制 血管损伤 减少危险因素 戒烟、降压、降糖、降脂 血小板黏附、激活、聚集 血小板聚集抑制剂 凝血
6、酶形成和纤维帽形成 抗凝剂：肝素、华发令 血栓形成 纤溶剂 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：华法林 控制危险因素：降压、他汀 卒中病因不同干预措施不同 非瓣膜性AF患者卒中危险评估: CHADS2评分: 心力衰竭-1分 高血压-1分 CHADS2评分1分抗凝治疗 年龄75岁-1分 糖尿病-1分 脑血管病史-2分 缺血性卒中 高血压、高血脂 小动脉闭塞 抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷 控制危险因素：降压、他汀 标准他汀：LDL50%的颅内动脉狭窄 2. MRA和CTA：对颅内外动脉狭窄做出评估 3. HR-MRI：可用于评价ICA斑块的成分 4. 有条件的医院，可开展TCD微栓子监测
7、 5. DSA：不作为一线诊断工具，只适用于 无创性影像不能确诊或实行有创治疗的 患者 缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志 临床中应积极寻找斑块证据 有动粥证据者给予强化抗栓降脂治疗 Duplex TCD CTA MRA DSA n 即使不能做完善的血管学检查，基本的检查应该考 虑：如：Duplex、TCD n 如果无法行任何血管学检查或未找到斑块证据，也 不能除外动脉粥样硬化，因为这个过程伴随人的一 生 寻找斑块证据，应完善血管学检查 该患者： 1.血管检测 2.TCD微栓子监测 Multiple infarcts with MCA stenosis (A-
8、A emboli) 该患者 头颅DWI结果 该患者进一步诊治计划 n修正诊断： n大动脉粥样硬化性脑 梗死 n高血压病 n2型糖尿病 n高脂血症 n溶栓后24h加用氯吡 格雷抗血小板治疗； n+他汀抗炎； n一周后病情稳定加用 降压药物。 哪些患者 为卒中二级预防的高危人群？ 小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达8 12%! Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月 卒中发生率（% ） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者 小卒中/TIA后 小卒中/TIA是神经内科急症! 小卒中
9、/TIA后48h内发生卒中风险最 高! 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Days Percentage of patients 小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 Neurology 2005; 64: 817-20. TIA短期90天卒中风险超过梗死复发风 险 4% 2% 10% 4-8% TIA后24h内发生卒中的比例是急性冠脉
10、 综合症患者发生心梗或死亡比例的两倍 TIA后90天卒中发生率高于脑梗死后再 发梗死的发生率 TIA中国专家共识更新版-2011 n中国专家共识组建议： n新发TIA按急症处理； n病后72h内的患者符合下述情况者入院治疗： 1）ABCD2评分3分； 2）ABCD2评分2分，但不能保证系统检查能 在 2天内门诊完成者； 3）ABCD评分2分，但有证据提示症状由局 部 缺血导致。 病历摘要二病历摘要二 n患者，男性，74岁 n主诉：发作性右侧肢体无力3天。 n现病史：患者于3天前无明显诱因出现右 侧肢体无力，持续10-15分钟即缓解，当 时未予重视。2天后症状发作频繁来诊。 n既往史: HT病史
11、未规律服用降压药物，否 认糖尿病、脑卒中及心脏病史。 n家族史：无特殊记载 病历摘要病历摘要 n查体：BP:160/90mmHg, n右侧颈部血管杂音（+）。 n神清语利，颅神经未见异常。 n四肢肌张力不高，肌力级，双侧腱反射 对称（+），双侧Babinski征(-)。 n深、浅感觉无明显减退，共济运动正常。 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 n血常规：正常 n肝肾功能：正常 nFBG：7.3mmol/L n当天头颅CT：正常 nECG：正常 入院诊断/诊断依据 n入院诊断： nTIA n高血压病3级 n2型糖尿病 n诊断依据： n发作性右侧肢体无力 症状 n查体未见局灶性神经 系统缺损体征 n头颅CT未见责任病灶 nFBG7.0mmol/l。 该患者诊疗计划 n该患者的ABCD2得分是 7 分。 n符合收住条件进一步 住院治疗 Definition and Definition and
