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1、基层医院感染管理工作中存在基层医院感染管理工作中存在 的若干问题与对策的若干问题与对策 医院感染控制面临的问题与挑战 n人口增长和人群拥挤 n导致人群免疫力下降的因素增多 n新微生物的出现和新传染病的出现 n日益增长的抗生素耐药性 人口增长和人群拥挤 n从1900年的16亿到现在的60亿以上。 n世界人口超过1000万的城市，1950年仅3座到 2000年增加至24座，据联合国估计，到2025 年，全球人口将有65%（发展中国家为61%） 生活在城市。 n城市人口迅速增长和拥挤（乡村人涌入），城 市贫民区域居住的环境、饮食条件、卫生习惯 极差，是苍蝇、蚊子、鼠类等媒介滋生的场所 。 n其他社会
2、、经济或环境因素的改变。 导致人群免疫力下降的因素增多 n临床医疗技术日益发展和进步的同时，免疫缺 陷患者及免疫缺陷者感染增多（骨髓移植接受 预处理后出现严重的骨髓抑制和免疫损伤；预 防移植物抗宿主病的全身免疫抑制剂使用，感 染发生率达50%80%。 n恶性肿瘤自身防御免疫功能降低，加以细胞毒 类化疗药物及放疗手段广泛应用，恶性肿瘤合 并感染发生率不断增加，限制抗癌治疗顺利进 行及疗效的发挥，甚至威胁患者生命。 导致人群免疫力下降的因素增多 n临床诊断和治疗目的医用装置应用日益 增多，对诊疗水平的提高起了重要作用 ，由各种装置所致的感染相当常见。美 国最近医院感染调查资料表明：87%的 血流感
3、染（BSI）与中心静脉导管（ CVCs）有关；86%的肺炎与机械通气有 关；95%的尿路感染（UTIs）与留置导 尿有关。 导致人群免疫力下降的因素增多 n新的各种诊疗操作技术的开展及免疫抑 制剂、糖皮质激素、广谱抗菌药物的广 泛应用，近30年，深部真菌病患者的发 病率增加46倍，据美国医院感染监测（ NISS）系统报告，真菌感染率占医院感 染的5%8%，医院血流感染中真菌占 8.4%，深部真菌感染为导致重病患者死 亡的重要原因。 导致人群免疫力下降的因素增多 n最近统计全球约有20亿人感染结核菌， 每年新发结核患者8001000万，300万 人死亡。我国疫情仅次于印度，居世界 第二位，有20
4、0万传染性肺结核患者，每 年25万人死于结核病。多个研究表明， 医院获得性结核病的危险性比社区高 2050倍，医院感染的结核病患者中多 药耐药率也高。 导致人群免疫力下降的因素增多 n我国60岁以上老年人超过1亿2千万，由 于器官组织、生理功能下降、免疫防疫 功能低下，感染是老年人健康的最大威 胁。 按照循征医学原则，提高上述各类感染性 疾病的论断治疗和预防控制水平，是临 床医学和预防医学有待研究和解决的重 要课题！ 新微生物的出现和新传染病的出现 n近30年来，新发感染病每年几乎都有一 种或以上被发现，病原微生物涉及细菌 、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、 朊毒体及原虫等，以新发病毒居多。
5、1972年以来已发现的病毒及相关感染病 达20余种，占40多种新发感染病一半以 上。 1972年以来世界上新发现的 部分微生物与感染病 年份 微生物 所致疾病 年份 微生物 所致疾病 1972 拉沙病毒 拉沙热 1985 流感嗜血杆菌埃及生物型 巴西紫癫热 1973 轮状病毒 婴儿腹泻 4985 肠胞虫 顽固性腹泻 1973 甲型肝炎病毒 甲型肝炎 4986 环孢子虫 顽固性腹泻 1975 人类细小病毒 慢性溶血性贫血 4988 人疱疹病毒6型 幼儿急诊 再生障碍危象 1989 查非氏埃利希体 人埃利希体病 1975 星状病毒 腹泻 1989 丙型肝炎病毒 丙型肝炎 1976 隐孢子虫 腹泻
6、1990 戊型肝炎病毒 戊型肝炎 1977 埃博拉病毒 埃博拉出血热 1990 人疱疹病毒 幼儿急疹 1977 嗜肺军团菌 军团病 1991 瓜的刮土病毒 委内瑞拉出血热 1977 汉坦病毒 肾综合征出血热 1992 O139霍乱孤菌 O139霍乱 1977 空肠弯曲杆菌 空肠弯曲菌肠炎 1992 巴尔通体 猫抓病 1977 丁型肝炎病毒 丁型肝炎 1993 汉坦病毒分离株 汉坦病毒肺综合征 1980 人类嗜T细胞病毒 T细胞白血病/淋巴瘤 1994 沙比亚病毒 巴西出血热 1981 金黄色葡萄菌产毒株 中毒性休克综合征 1995 庚型肝炎病毒 病毒性肝炎 1982 人类嗜血T细胞病毒 毛状T
7、细胞白血病 1995 人疱疹病毒8型 Kaposi肉瘤 1982 伯氏疏螺旋体 莱姆病 1995 庚型肝炎病毒 庚型肝炎 1983 大肠杆菌O157：H7 出血性结肠炎 1995 Hendra病毒 脑炎、脑膜炎 1983 人类免疫缺陷病毒 艾滋病 1996 新型变异性CJD朊毒体 新型变异克雅病 1983 幽门螺杆菌 消化性溃疡 1997 流感病毒 禽流感 1983 肺炎衣原体 肺炎、循环系统疾病 1997 肠延病毒 脑膜炎 新微生物的出现和新传染病的出现 n幽门螺杆菌感染、拉沙热、诺罗病毒感 染、禽流感、朊毒病、严重急性呼吸综 合征、西尼罗河病毒感染、猴痘俗称猴 天花、埃博拉病毒出血热、人类
8、免疫缺 陷病毒感染等，有可能引起全球蔓 延，我们面临应对医院感染预防 控制的威胁和挑战！ 日益增长的细菌耐药性 n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）： 上海地区1979年MRSA为5%，1999年后 上升到60%70%。我院2004年、2005 年、2006年2007年分别为29.79%、 23% 、70.83%和50%（温一医05年报 道感染率50%,06年报道7080%,今年报 道85%以上）。 日益增长的细菌耐药性 n大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLs菌株，2004年 上海地区ESBLs的检出率分为36.5%和45.0% 。我院2004年、2005年、2006年和2007年大 肠杆菌属产
9、ESBLs分别为49%、31.2%、 40.96%和55.67%（110月份）。 我院肺克克雷伯氏菌属产ESBLs菌株2005年、 2006年、2007年分别为11.30% 、18.12%和 21.02%（110月份） 日益增长的细菌耐药性 n结核分枝杆菌的耐药率：据估计，目前 全球每年有30万新发多重耐用药肺结核 患者，有的国家耐用药患者高达35%。 n真菌的耐药性：假丝酵母菌和曲菌是医 院获得性真菌感染最常见的病原。假丝 酵母菌血症主要由血管内导管感染引起 ，病死率极高。 医院感染管理发展现状 n国外 n从50年代末已经开始医院感染管理研究，医院 感染监控从综合性医院扩展到专科、康复、精
10、神病院、养老院； n从全面综合性监测逐步过度到目标监测； n建立全美感染计算机监测NNIS网络； n研究生物材料相关性感染； n开展细菌耐药机理的分子生物学研究等。 美国的感控工作 进入循证干预阶段 n1960s开始探索阶段Explorations. n1970s拓宽阶段Era of Expansion. n1980s反应和反击阶段Reaction and Respon n1990s规则和指南阶段Regulations 因此认为各组抗生素组间之间诱导耐药阳性菌株种类构成比例不同或不全相同,差别有高度显著性;而抗生素 诱导真菌感染率经精确X2检验结果 X2=44.09,故P 0.01。因此认为各
11、组抗生素应用组间诱导真菌感染率不同 或不尽相同，差别有高度显著性。 n提示“高档次“抗生素在发挥强大抗菌效能的同时亦不可避免招来“附加损害“，使真菌感染率和阳性菌感染率 上升。 ICU常用抗生素应用与病原菌 变迁的相关性探讨 n表2 常用抗生素和相关革兰阴性菌培养结果前三位次菌株 n n抗生素 革兰阴性菌株 第一位次 第二位次 第三位次 n （N289） n n头孢他啶 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 肺炎克雷伯氏菌 n哌拉西林/他唑巴坦 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 鲍曼不动杆菌 n头孢哌酮/舒巴坦 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 铜绿假单胞菌 n亚胺培南 洋葱伯克霍尔德
12、菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 铜绿假单胞菌 n头孢曲松 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 n头孢米诺 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 n头孢吡肟 鲍曼不动杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 n美罗培南 嗜麦芽窄食假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 鲍曼不动杆菌 n美洛西林 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希氏菌 n左氧氟沙星 铜绿假单胞菌 大肠埃希氏菌 鲍曼不动杆菌 n n显示：头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南应用后革兰阴性耐药菌种类比较接近， 特别是洋葱伯克霍尔德菌多见。而头孢米诺抗生素相关感染则洋葱伯克霍尔德菌少见。头孢哌酮/舒巴坦由于 对鲍曼不
13、动杆菌作用较好，则相应鲍曼不动杆菌在头孢哌酮/舒巴坦相关感染中出现少见。哌拉西林/他唑巴 坦对铜绿假单胞菌菌株感染亦有类似相关减少作用。 结论 n选择诱导性较低的抗生素可以延缓抗生素附加损害发 生的时间，延迟耐药菌株产生的时间； n不同抗生素在诱导产生菌种变迁时对某些特定菌种各 有一定程度的诱导倾向性； n同一抗生素或抗生素附加损害类似的抗生素同一时间 段内比较集中的应用，容易诱导产生相同的耐药菌株 流行； n控制和调节“高档次”抗生素的使用量，可能控制和 调节真菌和革兰阳性菌感染在ICU的流行趋势； n而在ICU病房内有目的轮流交替选择不同类型的能够互 补抗菌谱敏感盲区的抗生素，有可能对控制和减少
